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| 胃食管反流病走过百年 |
| 日期：2007-02-06 来源：中国医学论坛报 点击：1104 |
1906年,人们刚刚开始认识胃食管反流病(GERD)。100年过去了,从发病机制到治疗,人们对于该病的认识有了重大进展。
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■病因 对于大多数患者,GERD并不是由单一病理因素所引起,而可能是多个解剖学和生理学因素相互作用的结果。
■ 诊断 新技术的发展,包括pH值测定、食管阻抗检测以及高通道压力测定,有助于更准确地评价胃食管连接区、LES和膈裂孔的解剖和动力功能异常。
■ 治疗 PPI的问世使GERD的治疗取得了革命性进步,对GERD认识的提高将有助于新治疗方法的发展。
1906年,人们刚刚开始认识胃食管反流病(GERD)。100年过去了,从发病机制到治疗,人们对于该病的认识有了重大进展。
胃食管反流是一种正常现象
所有人都有过程度不同的胃食管正常反流经历。1902年,美国哈佛大学生理学教授Cannon首次对这种胃食管反流进行了详细描述,他当时是采用新问世的钡剂对照X线技术对猫消化过程进行观察。
Canon还观察到“贲门”括约肌(现称为下食管括约肌,LES)的存在,他认为LES是防止食物从胃反流到食管的主要机制。50年代后期,食管测压技术和食管pH监测使得人们改变了认识。随着食管测压技术的进步,人们观察到了一过性LES松弛(tLESR)。
反流性食管炎是一种独立疾病
1906年,美国病理学家Tileston在波士顿指出“食管消化性溃疡”是一个独立的疾病。
GERD这一概念的建立是在1934年,美国胃肠病学家Winkelstein首次将烧心症状与反流导致的食管炎联系起来。他在美国内科学会年会上介绍5例“消化性食管炎”,指出这些病例是由游离盐酸和胃蛋白酶对食管黏膜的刺激所致。于是,“反流性食管炎”成了使用甚广的术语,也标志着人们认识到胃食管反流可引起疾病。
对反流性食管炎的认识与食管内镜技术的进步密切相关。1957年,光纤内镜的问世,使大规模检查患者成为可能。此后学者们了建立许多有关食管炎内镜诊断及严重度分级的标准,值得一提的是1978年的Savary-Miller分级和1994年的洛杉矶分级系统,其中后者目前应用最广泛。
GERD相关的特殊症状模式
1934年,Winkelstein首次把烧心和反胃症状与反流导致的食管炎症联系起来。60年代以后,烧心被确定为反流病的主要症状。同时,人们还逐渐认识到反流导致的胸痛也是GERD的重要症状。
1958年,Bernstein和Baker所发明的食管酸灌注试验被用来区别心源性和食管源性胸痛。如今,人们已认识到反流性胸痛是非心源性胸痛的一种主要类型。
GERD的疾病谱
认识到非糜烂性反流病是一个重要的进步。50年代早期,人们注意到GERD症状的严重程度与食管炎症的严重程度并不相关。1958年,Bernstain和Baker提出,无论内镜是否有阳性发现,GERD患者的食管酸反流和烧心症状直接相关,这引起了人们对非糜烂反流病的注意。现在,GERD已包括非糜烂性反流病及反流性食管炎。另外,人们还认识到GERD的食管外症状(咳嗽、咽炎、哮喘以及龋齿等)。
Barrett食管
1950年,Barrett在英国伦敦首先详细报告了食管远端柱状上皮化的现象,随后人们逐渐认识到Barrett食管是一种胃食管反流引起的黏膜化生,并与食管腺癌的发生密切相关。如今,Barrett食管的定义、诊断及治疗仍然很重要,但也仍有许多尚待解决的问题。
反流机制的探索
1906年,美国病理学家Tileston认为可能存在贲门功能失调现象。1946年,英国胸外科医师Allison发现膈疝在反流病发生中起重要作用。20多年后,人们才认识到LES功能失调、tLESR增多等可能起着更为重要的作用。现在,人们已认识到反流病是多因素作用的结果。
食管黏膜屏障功能受损是GERD的促发因素
1970年,美国生理学家Ismail-Beigi等首先发现GERD患者中存在食管黏膜基底细胞增生和乳头延长,他们认为这可使胃液更易接触食管黏膜受体或无髓神经末梢,从而引起烧心症状。
1981年,美国生理学家Carney等发现酸暴露可引起食管黏膜细胞间隙扩大,这可导致有害物质(如胃酸)接触到细胞间隙中的感受神经末梢,该假说可以解释没有黏膜破损患者的烧心等症状;此外,内脏感受神经高敏感性也可能起一定的作用。
GERD治疗的发展和演变
1956年是药物治疗GERD的转折点,Code提出了组胺充当调解胃酸分泌介质作用的假说。随后,1964年,英国药理学家James Black发现了一个组胺受体拮抗剂。1973年,第一个临床上使用的组胺2(H2)受体拮抗剂——西咪替丁问世,从而开创了采用酸抑制药物对GERD患者进行治疗的新阶段。
但H2受体拮抗剂治疗GERD的效果并不理想。1989年,第一个质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑问世,这也是GERD治疗一次革命性进步。PPIs可更有效地提高胃内pH值,是目前治疗GERD的最常用药物。
GERD治疗研究展望
有证据表明,在未来10~20年内,GERD的治疗将会有很大的进展,包括更好的酸抑药物或新型的PPI,还包括抑制tLESR的药物如γ氨基丁酸β受体激动剂和mGluR5拮抗剂等将会应用于临床。
近来,内镜下介入治疗也引起了广泛的关注,但到目前为止尚无确切满意的方法。腹腔镜下抗反流手术治疗也正在开展,但目前尚无与药物治疗相比较的资料。
在过去的100年内,GERD从一种很少见的诊断成为目前上消化道疾病中最常见的诊断之一,虽然GERD患病率可能有一些升高,但更主要的是人们在这100年内对GERD症状模式的认识以及诊断方法的进步。未来对GERD的更深入认识将为患者带来更有效的新治疗方法。
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