随着超声刀在外科临床中的应用，使腹腔镜手术范围不断扩大，由于超声刀优秀的凝固、切割作用使腹腔镜手术更完善，我们应用超声刀行腹腔镜全子宫切除术，取得满意效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
2002年10月～2005年4月，我院分别应用双极电凝钳加剪刀和超声刀、通过腹腔镜对48例子宫良性病变患者行腹腔镜全子宫切除术，其中双极电凝组28，38～52岁，平均45岁，子宫大小如孕6～12周，28例中子宫肌瘤18例，子宫腺肌病8例，功血2例，有剖腹手术史5例；超声刀组20例，40～50岁，平均47岁，子宫大小如孕6～12周，20例中子宫肌瘤12例，子宫腺肌病6例，功血2例，有剖腹手术史2例。所有患者均无生育要求，术前所有病例常规妇检，B超、宫颈细胞学检查或分段诊刮排除恶性病变。
1.2 手术方法
所有患者全部采用气管插管静脉复合麻醉。取膀胱截石头低足高位，脐孔部气腹针穿刺，建CO2气腹，压力设置为12mm Hg,用10mm套管针穿刺置入腹腔镜,于左右侧下腹部分别置入第2、第3套5mm的套管针,经阴道放置举宫棒,腹腔镜常规探查腹腔,检查肝、胆、膈肌、胃及肠管表面,然后再检查子宫及双附件形态、大小及活动度。以上病例均分别采用超声刀或双极电凝钳组织剪切断圆韧带,卵巢固有韧带及输卵管峡部及宫旁组织,打开膀胱返折腹膜,向下推膀胱,电凝和切断子宫动静脉,电凝切断主骶韧带,在阴道纱球的引导下切开阴道穹窿,从阴道取出子宫并缝合阴道断端,清洗腹腔,确认无出血,排净气体,取出器械缝合切口。
1.3 统计学处理
应用t检验对所有数据进行统计学分析,P＜0.05为差异有显著性,P＜0.01为差异有非常显著意义。
2.结果
超声刀组顺利完成手术,无中转开腹,无术中并发症及术后出血,无术后持续发热,双极电凝组中2例开腹，1例因子宫腺肌病合并盆腔子宫内膜异位症,盆腔粘连较重；另1例因左下腹穿刺点腹壁下血管断裂出血而中转开腹,余均顺利完成手术。超声刀组手术时间为50～120min，术中出血量40～100ml, 平均 (65.0±20.1)ml;双极电凝组手术时间为90～210min,术中出血量为70～120ml,平均 (94.3±17.4）ml。超声刀组平均手术时间 ,术中平均出血量显著少于双极电凝组（P＜0.01）,双极电凝组术中平均住院日及肛门排气时间分别为（5.5±1.1）d 和 (28.3 ±6.2）h；超声刀组术后平均住院日及肛门排气时间分别为 (4.9±1.4）d和(26.6±6.7）h;平均术后住院日及平均术后肛门排气时间两组间经统计学比较差异无显著性（P＞0.05) 。
3.讨论
目前我们通常所使用的高频电刀,热损伤较大,易产生烟雾影响手术野,电凝后器械与组织粘合,使撕开焦痂时引起继发性出血；因高温引起的使细胞破坏组织创面的巨噬细胞渗出,致术后粘连,影响伤口愈合。人们为了将微创手术中由于器械而造成的损伤及并发症降到最低点,经过不懈努力探索出一种较为理想的手术器械,称之为超声刀的腹腔镜手术器械。1993 年Amaral JF,即报道了用超声刀完成了子宫肌瘤剥出术［1］；1994年Schwart用超声刀完成了第1例子宫切除术。
超声刀的组织凝固作用是由于超声振动使细胞内蛋白结构的氢键断裂,导致蛋白变性,形成胶原小血管封闭。超声刀的切割作用，可能有以下两种机制［2］，首先是刀叶的高频振动,对组织的机械性切割作用；第二是刀叶振动产生低压带引起的局部低压,使细胞内的水份在37℃状态下汽化产生细胞爆裂作用而达切割。我们应用超声刀完成腹腔镜全子宫切除术,取得了良好的效果,其临床效果显示超声刀组手术时间和术中出血量显著少于双极电凝组,是由于超声刀有以下 特点所致：超声刀兼有组织凝固和切割的功能［3］，手术过程无需更换器械, 简化了手术操作,从而缩短了手术时间；超声能的向前传播完全受器械向组织的施力方向和所施力时控制,因此超声刀切割和凝固作用,精确可控制；对组织的热损伤小，是一种安全性高的能源［3，4］；超声刀工作时不产生烟雾,手术视野清晰,无需放烟充气的反复操作,缩短了手术时间；超声刀封闭血管是蛋白质凝固,术后不发生因焦痂脱落引起的出血,在凝固切割时,刀头与组织不粘合,不会造成焦痂被撕脱引起的出血；超声刀手术时,组织温度低于100℃［3］，大大减少术后因高温引起的组织破坏,组织创面的巨噬细胞渗出,避免了术后粘连,促进了伤口愈合；超声刀因为没有电流经过体内,因此无电能手术意外损伤。双极电凝组手术时，组织凝固后需更换组织剪,将凝固处组织剪断,需要反复更换器械,而且术中易产生烟雾,手术视野模糊,又需反复放烟充气,均延长了手术时间,又由于双极电凝组热损伤大,电凝钳头易粘组织,焦痂被撕脱引起出血,致术中出血较多。
准确熟练地运用超声刀,对缩短手术时间及减少出血量也是至关重要的，我们在使用超声刀手术的过程中,得到以下体会；切割不含血管或含血管少的组织时，用超声刀锐面刀头对着需切割的组织,选择快速档切割。切割大血管(3mm直径)或含血管丰富的组织时，选用超声刀钝面或平面刀头,对着需切割的组织或血管,凝固完全充分后再切割断离,再者就是手柄的抓持力度,开始应减少手柄的抓持力度,可增加组织的凝固作用,当组织达到完全凝固后,再增加手柄压力,使组织断离。
因此,我们认为超声刀在腹腔镜手术中具有明显的优势,其操作准确可靠,简化实用, 损伤小,具有较高的临床价值,值得在腹腔镜手术中推广应用。
参考文献：
［1］Amaral JF.The ultrasonically acviated scalpel propel scalpel produces less tissue damage during seromyotomy than electrosurgery［J］.Surg Endosc,1993,7:213.
［2］Amaral JF.Laparoscopic application of an ultrasonically activated scalpel［J］.Gastrointest Endosc Clin N Am，1993,3:381-392。
［3］林金芳，冯缵冲，丁爱华，主编.实用妇科内镜学［M］.上海：复旦大学出版社，2001.60-62.
［4］Amaral JF.Experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use［J］.Surg Laparocs Endosc,1994,4:92-99.
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