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| 经内镜胆管内外引流术在梗阻性黄疸的临床应用 |
| 日期：2005-12-14 来源：中华现代外科学杂志 点击：1250 |
探讨经内镜胆管内外引流术在梗阻性黄疸中的临床应用 |
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组31例中，男16例，女15例，年龄28～75岁，平均年龄51.5岁；不同程度的黄疸31例，胆囊手术史18例，占58.1%，恶性胆道狭窄7例，占22.6%，重症胆管炎5例，占16.1%，急性胆源性胰腺炎1例，占3.2%。
1.2 内镜ERCP诊断
胆总管结石17例，乳头部炎性狭窄6例，壶腹部肿瘤4例，胆管癌3例，胆管中段梗阻(外医院胆囊切除时结扎，外科术后证实)1例。
1.3 材料和方法
应用日本生产Olympus JF-140型电子十二指肠镜，PSD-20型高频电发生器，蓝斑马和黄斑马导丝，德国生产MTW乳头切开刀，鼻胆管采用国产聚氯乙烯管9～11Fr 240，内支架采用国产聚氯乙烯内置管9～11Fr 6～12cm，国产金属支架(常州智业生产)，胆道扩张器，内支架推送器。在X线电视监视下进行。术前给予安定10mg、阿托品0.5mg、654-2 20mg肌注，术中肌注度冷丁100mg。常规插镜至十二指肠乳头部，选择性胆管插管，并推注造影剂后摄X线片，若有炎性狭窄行乳头小切开(EST)术或乳头开窗术，鼻胆管在斑马导丝引导下插入胆总管，若胆管高位梗阻则越过梗阻部位，X线下见鼻胆管先端位于右肝管或胆总管上段，见胆汁自导管流出即操作完毕。恶性胆道梗阻，经ERCP了解胆胰管情况，明确胆管梗阻部位、程度及长度，导丝越过梗阻远端，保持导丝位置，胆管内支架引流(ERBD)，若为狭窄，先行扩张，测定乳头开口至狭窄上部距离，再加2cm为拟用胆管支架标准长度，循导丝和推送器将支架推入胆道，上口越过狭窄段2cm，近端于乳头外，放出支架，见胆汁溢出即操作完毕。
1.4 术后处理和观察
术后禁食24h，无异常可进流质或软食，检测肝功能、血清胆红素、血尿淀粉酶等实验室指标，观察黄疸消退情况，有无早期并发症。随访有无引流管阻塞，经引流后上腹痛复发、发热、无明显减黄或黄疸加深、血清胆红素增加、血象及血尿淀粉酶增高视为引流管阻塞征象。
1.5 疗效判定
经内镜鼻胆管引流术(ENBD)或胆管内引流术(ERBD)术后临床症状消失，胆汁引流量每日＞300ml，血清胆红素、血尿淀粉酶明显下降或接近正常范围者为显效；临床症状减轻，胆汁引流量每日100ml，实验室检查各项指标＜1/2为有效；临床症状无变化或各项指标高于术前水平为无效。
2 结果
2.1 引流成功率
31例良、恶性胆管梗阻行ENBD、ERBD置管成功30例，成功率96.8%，失败1例，3.2%，原因为外院胆囊切除时胆总管被结扎，任何导丝无法通过，急诊外科术后证实。7例恶性胆管狭窄行ERBD，其中6例塑料支架，1例金属支架，全部成功。
2.2 引流效果
显效24例(77.4%)，有效5例(16.1%)，无效2例(6.5%)，良、恶性胆管梗阻总有效率为93.5%，1例肝门部癌引流效果差，1例外院胆囊手术中胆管结扎，引流管无法越过。
2.3 并发症
本组无一例出现并发症(如胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等)。
3 讨论
经ERCP确诊为良性或恶性胆道梗阻后即行选择性ENBD、ERBD后解除梗阻，恢复胆汁引流后，临床症状及减黄效果良好，改善患者全身症状具有确切疗效，目前国内外广泛用于临床，本组31例良、恶性胆管梗阻支架置入成功率高，无支架术相关死亡及并发症，笔者采用国产的器材取得了良好的效果，最长留置时间达6个月，一般选用9～11F内置管，未发生早期并发症，文献报道7F内置管早期胆管炎发生率可高达40%，易发生支架阻塞，而10～12F内置管仅有3%。故ERBD应尽量选用10F以上的内置管，或先经ENBD过渡，择期再行ERBD，ERBD是目前损伤最小的引流方式，并发症低，引流效果好，可重复进行，平均通畅期3～6个月。晚期恶性胆道梗阻内镜置入支架可以达到减黄目的，提高生活质量，延长生存期，是一种很好的姑息性治疗方法，本组6例恶性胆道狭窄置入塑料支架，塑料支架价格便宜，可取出，多次更换。自膨式金属支架膨胀后支架内径可达到1.0cm左右，减黄效果高，平均通畅期9～12个月，高于塑料支架。对经济条件许可、预计生存期＞3个月的恶性胆管梗阻患者可置入金属支架，但金属支架不能取出，肿瘤沿支架网眼浸润性生长致支架阻塞是其最大缺点，有效的解决办法是在金属支架内再置入1根塑料支架，置金属支架后仍需进一步化疗和放疗。为取得好的减黄效果，ENBD及ERBD先端部位置很重要，因为胆汁引流量总肝管＞右肝管＞左肝管，为选择最佳引流管道，必须对肝门部梗阻病变的浸润及范围有清楚的了解。
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