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| 内镜下括约肌切开术与腹腔镜胆总管探查术的比较 |
| 日期：2005-10-13 来源：康易网 点击：951 |
随着内镜下逆行性胰胆管造影术及内镜下括约肌切开术的出现，胆总管结石的治疗方法发生了令人瞩目的改变。 |
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随着内镜下逆行性胰胆管造影术及内镜下括约肌切开术的出现，胆总管结石的治疗方法发生了令人瞩目的改变。老年病人的死亡率从开腹胆总管探查术的7.4％降低到现在的0.2-0.3％.对于那些不适合全身麻醉的患者，内镜下括约肌切开术的价值非常明显，无论过去和现在，这部分患者都应在保留完整胆囊的前提下清除胆总管结石。从ercp出现以来，ercp联合内镜下括约肌切开术即被用于有胆总管结石的老年患者或是有严重并发症的患者，否则这些患者将面临治疗困难——经常是难以治愈的。相反的，年轻的患者仍然采取开腹手术方法，其死亡率不高同时也保留了胆道括约肌。
腹腔镜胆囊切除术的发展带来了胆总管结石治疗的第二次革命。也就是说，胆囊结石可以进行无需开腹手术的外科治疗。然而在此时，内镜下括约肌切开术正在被广泛地应用，许多外科医生更倾向于用这种内镜方式治疗胆总管结石，而不是延续开腹手术。内镜下括约肌切开术的另外一个优势是可以根据情况在腹腔镜胆囊切除手术之前或之后进行。相应地，一部分以前行开腹胆总管探查的年轻和肥胖患者，手术后胆道造影发现残存结石，现在可以行内镜下括约肌切开术。
ercp联合内镜下括约肌切开术一般手术时间较短并且无痛；通常都能成功。然而，仍然有一些关于内镜下括约肌切开术后近期、中期、远期副作用的报道。近期并发症主要包括胰腺炎、十二指肠穿孔及出血、胆道残存结石。在中期主要是胆管炎以及可能发生的结石再生，较远期则是胆管的恶性肿瘤。近来有很多关于腹腔镜胆总管探查术的报告，报告了很好的效果。本文通过将可以得到的文献进行综述，目的是决定胆道结石适当的治疗方法。
方法：检索medline、pubmed数据库及cochrane对照实验注册数据库 ，应用以下关键词：胆总管结石，内镜下逆行性胰胆管造影术（ercp），内镜下括约肌切开术（es）, 腹腔镜胆囊切除术,胆囊切除术，腹腔镜胆总管探查术，胆总管探查术。这些关键词均对应于医学主题词表，同时进行标题词检索。检索到与之相符合的标题及摘要，并获取相关文献。回顾文献及综述文献所涉及的参考文献经人工检索获取相关文章。各种语言的研究文献均被采纳。对所有文献的相关性及有效性进行评价，如果文章报道的患者例数大于等于50人，则收录该文献。收录所有的随机实验文献，不考虑样本例数。1990年以前发表的文章以及患者例数少于50的文章被排除在外，因为我们希望收录的是那些关于在任何技术下都可以采用的可行性经验的研究结果，从而最大限度的降低因技术经验不足带来的影响。
结果：关于内镜下括约肌切开术的已发表文献资料中所报道的括约肌切开成功率为79 -98％（平均92％），胆道清除率为75-96％（平均91％）。在大样本研究及更近期的研究中这些数据并没有明显的改善。总体并发症的发生率为2-24％（平均8％），死亡率为0-6％（平均1％）。胰腺炎发生在诊断性ercp后，而在括约肌切开术后这一并发症明显增加。所报道的括约肌切开术后意外的发生率为1-19％（平均3％），但是与其相关的死亡通常没有单独报道。deans等人的数据似乎显示年龄没有影响，但是小于50岁的患者出现这一潜在严重并发症的机率是老年患者的六倍多。tham等人和freeman等人也记录了一个相似但显著性稍低的斜线，即年轻患者出现这一并发症的风险更高。高达4％的患者发生胆管炎，总的出血发生率为1-6％，其中死亡率约为2％。1-2％的患者出现十二指肠穿孔，也有较高的死亡率。内镜下括约肌切开术后的总体死亡率为0-6％。近十年来并发症的发生率变化不大，事实上治疗后胰腺炎的发生率呈上升趋势，其平均值从八十年代的1％（1-4％）上升为九十年代3％（1-19％）
现在可以得到越来越多的关于中期并发症的观察结果，对这些结果进行了汇总得出以下结果。后期胆系症状的发生率从7％到11％不等。所报道的并发症主要包括再生结石（2-16％）伴或不伴有括约肌切开术后狭窄（1-7％）以及胆管炎（1-6％）。再生结石发生率的增加取决于随访时间的长短。表中所列出的研究其平均随访时间为8（1-15）年，是从最初的括约肌切开术算起。ikeda等人报道了平均2-4年后的结石再生率为6％，尽管这一试验的平均随访时间仅为3-7年。近来日本的研究数据表明，括约肌切开术后25年其结石再生发生率仍持续增加，而没有稳定的迹象。表4汇总了文献中关于括约肌切开术后或胆道捷径术后更远期后遗症的报道。细菌性胆系感染、粘膜增生、以及胆管癌均有报道，其中包括两例内镜下括约肌切开术后癌。
腹腔镜下胆总管探查术开始于九十年代初期，并且可以得到许多相关的报道。一些文献记录了同一作者早期及后期经验，这些已均被包括在内。在70％的报道中胆道清除率超过90％，平均结石残留率为5（0-19）％,中转开腹手术的平均机率为4（1-20）％。平均死亡率为1（0-5）％，并发症平均发生率为8（2-17）％。较成功的是，死亡率及发病率并没有随患者数量而增加。
关于内镜下括约肌切开术并行胆道探查与后期行腹腔镜胆囊切除术的随机对照研究结果显也有报道。当这些单独的研究被综合起来时，两种方法的胆管清除率以及存活时间是相似的，但是，内镜下括约肌切开术与腹腔镜下胆总管探查术相比，前者并发症发生率稍高，而死亡率则明显高于后者（2％/1％ p=0.03）。目前尚没有关于腹腔镜下胆总管探查术后远期观察结果。
讨论：评价这些文献报道的一个主要困难是：通常情况下没有关于患者群体、治疗成功率及并发症发生率的明确定义。这就意味着比较只是在近似状态下。许多涉及腹腔镜外科的研究是在所参与的外科医生相对经验不足的情况下开展的，而且他们采取的方法也各不相同。这种情况可能也同时存在于关于腹腔镜下胆总管探查术的研究中，包括随机实验。在关于腹腔镜下胆总管探查术的大样本研究中，所有参与者一致报道胆管清除率超过90％，而随机实验则没有达到这样的水平。更好的随机实验研究需要一个明确的标准，即所有的试验结果是基于“以治疗为目的”这一基础的；而目前大多数不是这种情况。
本综述表明内镜下括约肌切开术有以下三个主要不足。第一，结石清除率可能低于75％甚至更低，平均为91％（尽管许多中心报道清除率高达100％）。这一失败比率在临床上非常显著，尽管它可能并未被注意到。第二，尽管该治疗方法的并发症发生率随着经验的积累逐渐降低，但是大多数情况下胰腺炎依然是一个问题，其发生率高达7％同时死亡率为0.2-0.3％。这一并发症的发生率主要取决于技术性因素而不是并发的医学风险。arnold等人最近的实验初步结果显示胰腺炎的发生率约为10％，这一数字包括了大多数与括约肌切开术有关的并发症。中等的医院平均每年施行200例胆囊切除术，这将导致每年有一到两例胰腺炎，其中一例可能在7-10年内死于此并发症。（这显示施行腹腔镜胆囊切除术的患者中有10％有胆道结石）。另一报道显示年轻患者及相对健康的患者胰腺炎的发生率更高，但是这一观点受到了cetta等人报道的反驳，他们认为由专家来施行括约肌切开术可以降低这一风险。人们采取了很多方法来预防胰腺炎的发生，但都收效甚微。腹腔镜胆总管探查术并不能避免胰腺炎的发生，尽管这一并发症只有当手术器械通过oddi氏括约肌时才发生。到目前为止，仅有少数的病例报道，发生率约为1％。大多数研究并未将胰腺炎作为问题来报到。
当内镜下括约肌切开术发展到第三个十年时，现在可以得到更多关于中期及远期的观察结果，从而使它的第三个不足越来越明显。现在，大多数研究中心已经发表了十年的随访数据。远期胆道并发症—包括括约肌切开术后几年中结石再生率并没有趋于平稳的迹象，这一点是极令人失望的。在随机实验当中，尽管实验中的所有患者因年老或其他并发疾病导致开腹手术风险增加，单独使用内镜下括约肌切开术的疗效还是要比开腹胆囊切除术加胆管结石清除差。采用外科治疗措施的患者远期并发症较少。在内镜治疗组中，保留的胆囊可能对胆道并发症的出现有促进作用。peppelebosch等人的初步研究表明：开腹胆囊切除术加胆管结石清除术后十年胆管结石发生率为2％，而内镜下括约肌切开术后结石发生率则为19％。
oddi氏括约肌提供了一道阻止十二指肠向胆道返流的屏障，而在括约肌切开术后，胆道括约肌的作用永久的丧失了。内镜下括约肌切开术后细菌性胆系感染发生的机率很高（高达60％），这往往是十二指肠胆道返流的结果。再生胆管结石多是呈松软、褐色、的钙质胆色素结石，这些结石是由细菌性感染造成的。确定的十二指肠胆道返流以及胆管的细菌污染是造成胆管结石随时间延长而持续形成的主要原因。针对这一临床问题，geenen等人和ikeda等人都建议行括约肌切开术后的患者每年进行一次ercp检查并进行结石清除。
这种情况与存在十二指肠憩室的患者情况非常类似，括约肌功能不良造成胆管被细菌污染，而细菌分解胆色素又造成了胆色素结石的形成。
一旦oddi氏括约肌形成的屏障被破坏，十二指肠胆道返流使得胆管上皮不得不适应新的环境。kurumado等人通过建立胆肠吻合制造了不同程度细菌性胆道感染的啮齿动物模型。粘膜的检查发现几乎所有病例均表现为增生，在胆总管空肠吻合术的病例中有六分之二出现上皮不典型增生。eleftheliadis等人对行胆总管十二指肠吻合术后1-12年的患者进行胃镜下胆管粘膜活检，发现所有九个患者均有胆管上皮的增生和肠上皮化生。增生及肠上皮化生已经被证实经常可以转化为胆囊癌。上述研究表明慢性细菌性胆道感染可能会造成胆管上皮的成瘤变化。许多研究已经报道，在胆肠吻合或经十二指肠括约肌成形术后10-30年，胆管癌的发生率高达7.4％。来自日本和法国的外科医生最近报道了内镜下括约肌切开术后约十年发生了胆管癌的病例。单纯胆囊切除可能可以阻止胆管癌的发展，所以任何括约肌切开术后发生率的增加都必须给于极大的重视。
几乎所有先天性胆总管囊肿的患者都有异常的胰胆管接合部，而这种情况是恶性肿瘤的高发因素。这种解剖异常通常都与胆管癌有关，而与囊肿形成无关，胰液异常的返流进入胆管，在这里表现为高淀粉酶含量的胆汁。这些酶性返流物在胆管内被激活。激活的磷脂酶a2对胆囊粘膜有直接的增生效应，而它一旦被激活，则产生具有毒性效应的溶血卵磷脂。这两者都可以引起粘膜增生以及胆囊癌。括约肌切开术后可能因为胆道括约肌失去功能而导致胰液返流进入胆管中，从而造成粘膜改变；仍有待进行进一步的研究。
如此看来，对有胆管结石的年轻患者来说，保留胆道括约肌是有好处的。为了避免切开括约肌从而维持胆道系统的生理状态，还有其他的可行性选择吗?内镜下球囊括张括约肌成形术曾经被应用过，目的在于使oddi氏括约肌的功能可以恢复，从而避免因括约肌切开而造成的永久性功能丧失。据报道，与内镜下括约肌切开术相比，括约肌成形术后胰腺炎以及持续的细菌性胆管炎发生率并未有明显改善。
在开放性手术中，选择性的探查十二指肠以上的胆管对于肥胖的病人是安全而有效的。关于腹腔镜下胆总管探查术的随机实验研究的最新经验表明：初次胆管清除率可以稳定的达到90％以上；一部分大样本研究是基于“所有患者”的。与开腹探查手术相比，腹腔镜探查术后胰腺炎的发生率较低，所以应用于大量的患者时可以降低年轻肥胖病人的死亡率。这将使腹腔镜手术接近首选手术方法，甚至应用于以前有胆囊切除手术史的患者。对于老年患者以及并不肥胖的患者来说选择是比较困难的，我们需要更多的随机实验来证明其中一种方法的优势所在。美国国家健康协会已经评价了内镜下括约肌切开术在治疗胆总管结石病的地位，他们认为腹腔镜胆总管探查术更加有效，当可以熟练应用这一外科技术时则优势更加明显。
如果不能达到上述熟练程度的话，开放性胆管探查术从而保留完整的括约肌是不是一种好的选择呢？由vellacott和powell等人在1979的报道并不乐观：51％的阴性探查率，9％的结石残留率以及7％的死亡率。然而，这些结果是缺乏经验的外科医师在20多年前得到的。十年以后的研究报道表明：阴性探查率为29％，结石残留率为3％，死亡率为3％。在最近的随机实验中关于开腹探查手术一组的研究结果显示对于所有年龄组的的结石残留率为6％，死亡率为1％108，而高风险患者结石残留率为6％，死亡率为4％。所有的研究结果均稍稍倾向于开放式手术。1989年在宾西法尼亚完成的一项基于同一民族的研究报道中，在5530名患者中大于65岁的患者实行开腹胆囊切除加胆总管探查术的死亡率为3-5％；这些患者中有28％年龄高于80岁。可以达到较高的结石清除率，避免外科括约肌切开术或胆总管十二指肠吻合；胆道镜可能是达到这一目的的最好方式。
考虑到所有的影响因素，笔者认为腹腔镜下胆总管探查术可能是对于年轻肥胖患者的最佳选择。腹腔镜下胆总管探查术可能在术后近期死亡率以及远期后遗症方面稍优于内镜下括约肌切开术，尽管我们还需要长期随访观察结果来证明这些优势。目前尚无法评价患者有联合并发症是否会增加手术的风险，我们仍然需要关于这组患者治疗情况的随机研究。
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