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| 肠易激综合症的治疗：一个新纪元的开始（二） |
| 日期：2005-09-20 来源：南京消化网 点击：8321 |
肠易激综合症是一种最常见的胃肠道病症。它通常是慢性的。患有肠易激综合症的病人患病平均时间高达16年。
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肠易激综合症的实际诊断指南和治疗：
诊断：
正如上文所讨论的那样，症状依赖的诊断标准已经被提议为所有的功能性胃肠道病症，而且作为Rome Ⅱ标准为很多人所知。Rome Ⅱ分类标准建立在这样一个前提下：对于每一种不适，在临床和人群的研究中都能证明症状是的确存在的；而且这种标准可以提供鉴别患者的一个框架。人们希望这种症状依赖的诊断标准可以对诊断和治疗都起到指南作用并且可以避免不必要的研究。虽然人们认为肠易激综合症是最常见的功能性胃肠道病症，但它不过是21种功能性胃肠道病症中的一种。文献记载，在英国，症状依赖的诊断标准刚被提出时并不是用来诊断肠易激综合症的；而且胃肠病学的专家们也不会严格按照Rome Ⅱ标准来诊断肠易激综合症。产生这种情况的主要原因是肠易激综合症的诊断标准对于中段肠和结肠功能性的疾病的要求太局限了。
我们认为，Rome Ⅱ标准中肠易激综合症的定义中缺少了急迫的排便感和餐后腹泻同时也缺少了腹痛和胀气。为了克服上述不足，根据肠易激综合症患者临床症状我们制定出一种新的分类标准。我们将肠易激综合症分为四类：即痉挛性结肠综合症，腹泻型痉挛性结肠综合症，Heaton标准的功能性腹泻和中段肠动力障碍。它的临床特征与Camilleri和 Choi所描述的疼痛、产气和胃胀气情况相似。痉挛性结肠综合症和腹泻型痉挛性结肠综合症与Rome Ⅱ标准中肠易激综合症的定义相似。应该记住的是Rome Ⅱ标准中将肠易激综合症分位腹泻型和便秘型，但是在临床上有1/3的患者是腹泻与便秘并存的交互型。
对于人们所关心的调查，我们同意最初的研究和治疗应该包括诊断过程以避免正在进行的不必要的研究。从表3-5我们可以看出几个有限的刚开始的研究排除了器官功能的变化和感染因素。对痉挛性结肠综合症患者行钡灌肠检查和内镜都是一件比较困难的事情。排除了直肠出血和腹泻之外，推荐对40岁以上患者行钡灌肠检查。对于比较年轻的患者或对癌症有很强烈的恐惧感的患者，钡灌肠检查可能对治疗很有帮助。对于有腹泻型痉挛性结肠综合症的患者（即Rome Ⅱ标准中腹泻型肠易激综合症患者），全消化道钡餐检查和结肠镜活检是排除炎性肠病的手段。75Se-高胆烷氨基乙磺酸检查是排除胆汁酸吸收障碍的有效手段。
通常功能性便秘和便秘型痉挛性结肠综合症在临床上难以鉴别，因为他们的很多症状都很相似。此外，如表6所示，当考虑到功能性便秘，单纯性便秘，便秘型易激综合症和特发性慢转运型便秘的诊断时，应该与梗阻性排便障碍相鉴别。
慢转运型便秘可以由标记的结肠转运实验诊断出来。排便的梗阻性疾病通常是由直肠排空实验和特殊的肛肠外科证据以排除黏膜套叠及前黏膜脱垂。困难在于弄清楚特发性慢转运型便秘在那里结束和便秘型肠易激综合症在哪里开始。有证据表明慢转运型便秘患者存在直肠敏感性的损伤。最近有人完成了使用电子恒压器的肠道膨胀实验，结果证明肠易激综合症患者的直肠痛觉阈值高于无痛性便秘患者。在这项实验中使用的技术目前正被应用于很多的胃肠生理实验中，而且在将来它可能被应用于评价便秘患者严重程度。
人群中功能性便秘的发病率大约有4%。在我们的实验中，功能性便秘的患者往往有着一致的症状，症状通常是以非腹痛以与腹泻型痉挛性结肠综合症相鉴别。如果最初的检查未见效，我们就需要使用全消化道钡餐检查和结肠镜活检以排除炎性肠病（尤其是微小病变的大肠炎）。同时可以使用75Se-高胆烷氨基乙磺酸检查以排除胆汁酸吸收障碍。在表2中，我们可以看到一群患者，他们的腹痛与肠道无关，而且对肠道进行治疗后症状也不会改善。这些患者往往主诉有餐后疼痛、胀气和饱胀感，有时会出现晨起后的饱胀感。我们把这些患者描述为有中段肠移动性障碍。这些患者与Camilleri和 Choi所描述的疼痛、产气和胃胀气情况有着相似的临床症状。这些患者的早期检查包括了上消化道内镜检查/钡餐、腹部B超和一个全消化道的钡餐检查以排除功能性的小肠疾病。在久治不愈的顽固性患者中，小肠的肠动力研究显示出慢性特发性小肠假性梗阻患者的压力是特殊的。存在慢性特发性小肠假性梗阻压力变化的患者应该检查是否存在混合性的结缔组织失调。
目前我们正在研究对存在慢性特发性小肠假性梗阻压力变化的患者行腹腔镜全层活检以决定引起症状的原因是不是动力障碍的可行性。
治疗：
我们倾向于多学科的治疗措施，一般认为内分泌、中枢靶向治疗和饮食控制是应用最广泛的。
痉挛性结肠综合症：
对腹泻型的痉挛性结肠综合症患者的内分泌治疗应该包括平滑肌松弛剂、抗腹泻因子和低剂量的三环类抗抑郁药。在将来，如果内脏的痛觉过敏被认为在发病机理中起了重要的作用，5-羟色胺3受体激动剂、5-羟色胺4受体激动剂和k-鸦片受体促效剂都会在治疗中发挥重要的作用。
对便秘型的痉挛性结肠综合症患者的内分泌治疗也应该包括平滑肌松弛剂、渗透型缓泻剂和低剂量的帕罗西汀治疗。在将来，5-羟色胺3受体激动剂、5-羟色胺4受体激动剂和k-鸦片受体促效剂也都会在治疗中发挥重要的作用。
中枢靶向治疗包括从生理学上解释发病机理、心理治疗、催眠治疗、认知行为治疗以及抗抑郁治疗（有或无）。他们应该对任何形式的肠易激综合症患者都适用。
目前饮食治疗备受关心，对腹泻型的痉挛性结肠综合症患者，饮食触发的机理应该被探究。这些患者的饮食应该禁食高脂肪食物、酒精和咖啡因。患者应该被告知如何选择平衡饮食以及如何遵循规律的饮食方式。对于抱怨***过多的患者，摄入可溶性的纤维素、难吸收淀粉、含有山梨醇、果糖的食物可能会减少症状的发生。对这些患者，生命前体和非吸收性的抗生素都在治疗中占了一席之地。对于顽固性的食物相关患者，禁食疗法值得一试。
功能性腹泻：
在我们的实验中，这些患者对规律使用洛哌钉胺和低剂量的三环类抗抑郁药（有或无）的治疗反响很好。（三环类抗抑郁药治疗包括氯米帕明或阿米替林 10-30mg的剂量夜间服用）。在将来，5-羟色胺3受体激动剂或5-羟色胺4受体激动剂也会被广泛的应用于治疗。中枢靶向治疗可能同样适用于上述患者。因为禁食治疗也备受关心，研究食物影响因素和平衡食物也是正被探究。胀气患者应减少可溶性的纤维素、难吸收淀粉及含有山梨醇、果糖的食物的摄入。重申一次，对于顽固性的食物相关患者，禁食疗法值得考虑。
中段肠移行功能障碍（疼痛/产气/腹胀综合症）
在我们的研究中这些患者往往不易治疗。有些人对内分泌的平滑肌松弛剂效果较好，一些人则对激肽原因子治疗敏感，有些人对两者合用敏感。低剂量的帕罗西汀治疗可能会有效。作用机理可能是导致了内分泌和中枢活化的联合。中枢靶向治疗对这些患者也是合适的。使这些患者了解他们有食物相关综合症是很普通的。所有患者都有对于进食本身的餐后动力异常而且在少吃多餐的情况下情况会有所好转。在我们的实验中，增加饮食中的纤维素含量可以使患者症状加重。对于严重并有长期症状的患者，他们不能耐受正常营养，因此他们的体重减轻。我们发现了对长期需要肠外营养的患者，外科空肠造口术后的幽门后小肠的鼻饲管是解决问题的方法之一。
结论：
肠易激综合症对人类自身和经济领域都很重要。而且它对社区的非就诊患者和一般治疗及去医院门诊就诊的就诊患者都是一个重要的问题。在1988年，有人作出结论：目前没有一项单独的研究可以提出令人信服的证据说明有一种对肠易激综合症有效的治疗措施。十年后，一项社区调查提示了50%的肠易激综合症患者正接受了某种治疗。这些患者中有60%的人使用抗惊厥药治疗（一半的人正在用美贝维林氢氯化物），将近1/4的人接受了纤维素治疗。在这种背景下，Heaton和他的同伴认为肠易激综合症对胃肠病专家是“怪物”而且难以对付也是情有可原的。
最近十年中，对肠易激综合症的病理生理学研究已取得了很大的进步。心理社会因素、生理因素和生物心理社会概念的发展对我们理解肠易激综合症的发病机制、临床表现和后果方面都起到很大的帮助。现代人们所需要的是各种因素对肠脑轴影响程度的大小和可治疗程度的大小。
内分泌治疗和中枢靶向治疗是因肠易激综合症而提出的概念，这篇综述就是建立在这些概念上的。平滑肌松弛剂的使用很可能被受体活化类的药物取代而中枢靶向治疗推出后受到了临床医师和患者的广泛接受。生命前体治疗将来也许会成为正规治疗措施之一。下一个十年中，我们有希望看到“心脏下沉”（heart sink)这个概念的消失。
虽然目前多学科方法在肠易激综合症的成功治疗中的地位是很明确的，但我们还是要当心。对临床的胃肠病学专家来说，“我很高兴的告诉你，你没有任何问题”的回答在将来也许会被接受。在排除了器质性疾病之后，肠易激综合症患者应该被交给由胃肠病学家、饮食学家、临床心理学家，如果必要的话，还应包括一位精神病学家。健康学家应该对这些将来的需求注意，但他们并不会对此感到惊讶，因为去看胃肠病学家的病人有40-50%的人有病症。
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-本诊所用祖传秘方《西药》已经治好了许多例。可电话联系：0534-7651195 [游客 2008-04-02 15:39]
-痛苦啊！18年来的折磨，难道就没有特效药物治疗肠易激综合症？ [游客 2008-03-26 17:51]
-我被确诊是先天性的肠易激综合征，这十年来变得更加严重，西药已经起不到任何缓解作用，只能用中药来缓解，身心备受煎熬，真痛苦呀！不知能熬到何时？我真的快挺不下去了．．．．．．．．． [游客 2008-03-03 11:28]
-我18岁,得这个已8年了,真痛苦啊/有谁能帮帮我 [痛苦 2008-02-03 16:32]
-我 [朝 2008-02-03 16:26]
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