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| ASGE指南:ERCP在胰腺疾病诊治中的作用 |
| 日期：2005-09-11 来源：中国医学论坛报 点击：1723 |
由美国消化内镜学会(ASGE)依据方法学证据制定的内镜临床实践指南,旨在为所有进行消化道内镜操作的临床医师提供指导原则。 |
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编者按 由美国消化内镜学会(ASGE)依据方法学证据制定的内镜临床实践指南,旨在为所有进行消化道内镜操作的临床医师提供指导原则,无论其是否为专门的内镜医师。现摘译该指南(刊登在Gastrointest Endosc 2005,62∶1)的部分内容与消化科医师共享。
1968年首次报道了经口内镜逆行胰胆管造影术(ERCP),不久即被公认为诊断胰胆疾病安全而直接的方法。随着1974年内镜下括约肌切开术的出现,胰胆疾病内镜治疗技术随之得到蓬勃发展,现已广泛用于临床。
ERCP已从一种诊断方法发展为几乎完全是一种专门的治疗手段。其他影像技术如超声(US)、CT、磁共振成像(MRI)及术中胆道造影,为选择接受治疗性ERCP的病例提供诊断信息。无其他客观检查结果的原因不明腹痛(提示胆道疾病)不使用ERCP评估。胆道测压ERCP在胆道型腹痛但无客观体征及实验室检查异常患者中的作用,仍有争论。
ERCP通常在门诊进行,采用静脉镇静及镇痛。ERCP操作医师需接受适当的训练及具备专业知识。尽管很少有资料评价内镜医师的ERCP操作技能,但至少要做200例ERCP才能胜任深的胆管套管插入术。在进行ERCP时,内镜医师必须准备好并能胜任介入性治疗。
不要求常规进行凝血检查,除一些特殊病例,如有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行括约肌切开术者,必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者,应预防性使用抗生素。
尽管有效的对照试验有限,但ERCP已用于许多胰腺疾病的诊断及治疗。
急性复发性胰腺炎
理想的情况是,ERCP可用于治疗。而一些创伤小的影像学技术用于疾病的诊断,超声内镜(EUS)和磁共振胰胆管造影术(MRCP)可清楚地显示胰胆结构,而无胰腺炎及放射线暴露的危险,可检测小结石、胆总管结石、确诊的慢性胰腺炎及胰腺分裂、环状胰腺等病例。但在胆道测压、副乳头插管、胰腺括约肌切开及胰管支架置入前,仍需行ERCP以获得明确的管道结构影像资料。
ERCP获得的胆汁可用于化验,以检出胆道小结石。在一些特定的病例,推荐胆道括约肌切开术而非胆囊切除来预防胆道小结石引起的急性胰腺炎复发。
胰腺分裂(pancreas divisum,PD)大约出现在7%的人群中。尽管美国国立卫生研究院(NIH)共识会议声明建议,内镜治疗对这类患者是合理的治疗手段,但PD是否为急性胰腺炎复发的病因尚有争议。在一些适当选择的病例,副乳头括约肌切开术可能防止急性胰腺炎复发。一项包括53例接受副乳头括约肌切开术患者的回顾性研究显示,60%的患者术后症状立即缓解,但一半的患者术后平均6个月进展为复发性胰腺炎。
最近一篇大样本、回顾性研究的综述,对接受内镜治疗的胰腺分裂患者,在接受支架、括约肌切开术及二者联合的疗效方面进行评价。这些研究结果显示,与慢性胰腺炎及胰腺型腹痛相比,急性胰腺炎患者显示出转归更好的总体趋势(疼痛改善、住院时间缩短、急诊次数减少)。有限的资料提示,延长支架置入时间而不进行副乳头括约肌切开可获得与括约肌切开同样的效果。行副乳头ERCP可能增加术后胰腺炎危险。
Oddi括约肌基础压增高的复发性急性胰腺炎患者应接受适当的内镜治疗(括约肌切开术或支架置入),28%~91%的患者显示出良好的治疗反应。Oddi括约肌测压术与胰腺炎发生率显著增加相关,应在谨慎选择的病例中由经验丰富的医师进行操作。
单独一次病因不清的急性胰腺炎不需进行ERCP检查;自身免疫性胰腺炎的ERCP有特殊表现,免疫球蛋白G4水平增高,皮质类固醇疗效好。
慢性胰腺炎
ERCP时可直接进入胰管,对有症状的胰管结石、狭窄和假性囊肿进行评估和治疗。扩张和支架通常可成功治疗胰管狭窄,支架治疗期间及之后的疼痛缓解情况差异很大。一项比较内镜和手术治疗的随机对照试验显示,在长期减轻慢性阻塞性胰腺炎患者的疼痛方面,手术治疗的效果优于内镜。然而,由于内镜治疗的微创性,患者仍青睐内镜治疗,只有内镜治疗无效或复发的病例才选用手术治疗。
慢性胰腺炎患者嵌顿的胰管结石可诱发腹痛和急性胰腺炎。由于胰管狭窄,括约肌切开取石较困难,因此需行体外冲击波碎石术(ESWL)碎石后行内镜下取石,而对某些病例,内镜下取石也许是不可能的。胰管结石内镜治疗改善腹痛的病历报告结果相当复杂,一些短期有效率为77%~100%,长期有效率为54%~86%;另一些大样本试验结果则令人沮丧。
一项对1000例慢性胰腺炎患者的长期随访研究发现,仅65%的狭窄、结石或二者兼有的患者,可在缓解疼痛方面受益于内镜治疗,但胰腺功能未能改善。此外,该研究显示,24%的患者最终接受了某种手术来治疗慢性胰腺炎。即使对于熟练的内镜医师,ESWL取石仍然很难操作,有相当大的危险,而且患者需延长治疗时间(>10次)才能成功清除胰管结石。对接触不到的、胰管严重狭窄的近端结石,可能需要手术治疗。
胰瘘
胰管破裂或胰瘘多为急性胰腺炎、慢性胰腺炎、创伤及手术损伤的结果。胰瘘可导致胰源性腹水、假性囊肿形成或二者兼有。经乳头支架通常可用于治疗胰瘘。有时多数严重的胰管破裂可置入“桥样”支架以重建胰管引流。
在一项对42例胰管破裂患者采用胰管支架治疗的研究中,25例患者(60%)的破裂闭合。胰管破裂转归良好的相关因素包括架桥成功及支架置入时间较长(>6周)。目前尚无随机对照研究对内镜和手术治疗胰腺损伤的疗效进行比较。
胰腺液体积聚
ERCP可用于诊治胰腺液体积聚,例如急性假性囊肿、慢性假性囊肿及胰腺坏死。与胰管相通的液体积聚可经乳头治疗,不通者可经胃或十二指肠引流。EUS可用于穿刺前定位,以便在囊肿引流时避开血管。
与胰管相通的假囊肿,包括胰尾部囊肿,可通过经乳头途径引流。胰管支架、胰管括约肌切开或二者联合可成功治疗液体积聚。大样本研究显示,假性囊肿经乳头引流的有效率超过90%。透壁假性囊肿引流,虽然技术要求较高,但技术熟练的医师成功率仍>80%。采用上述两种假性囊肿引流方法进行引流的并发症包括胰腺炎、出血、穿孔及感染。
胰腺癌及其他胰腺恶性肿瘤
胰腺恶性肿瘤通常造成胆管和胰管狭窄(双管征),高分辨增强CT、MRCP及EUS常用于疑似胰腺癌患者的诊断。组织学诊断可由ERCP活检或细胞刷刷检获得,敏感率均为30%~50%。提高刷检细胞学检查准确性的方法如数字影像分析等,尚未广泛用于临床,其他方法进行引流如胰液成分的分子分析法,尚在实验阶段。
胰管内超声与胰管镜的作用
胰管内超声(IDUS)可能对鉴别良恶性狭窄有用;胰管镜可直接观察管腔结构,有助于鉴别来源于腔内乳头黏蛋白赘生物的胰腺癌和其他囊性肿瘤。胰管镜结合IDUS和(或)刷检及活检较单独检查诊断准确性更高。
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