作者简介 常晓键，男，1978年就读西安医科大学医疗系，先后就职于新疆维吾尔自治区人民医院普外科工作和广东省中山市人民医院。主要从事肝胆胃肠外科工作。于1992年3月开始电视腹腔镜胆囊切除术及开发其他手术类型。1994年在《中华外科杂志》上首先发表《经电视腹腔镜行肝包虫内囊摘除术初步报告》论文。现已完成腹腔镜下各类手术1，200余例：，先后获中山市科技成果进步二、三等奖共三项、于1995年晋升为普外科副主任医师。已在各类杂志发表论文8篇。
内容提要
目的 通过对LC中各种并发症的剖析来探讨如何将并发症降到最低水平及如何处理好出现的并发症。
方法 根据并发症出现的时间将41例并发症分为术中并发症和术后并发症两大组，再在各组中展开各种并发症的分析及处理。结果1，200例中1，177例是在腹腔镜下完成的，手术成功率为98％，术中并发症率为1.58％，术后并发症率为1.83％，总并发症率为3．41％。
结论 绝大多数LC均能顺利完成，并发症率明显降低。
我们于1992午3月开始用电视腹腔镜施各类子术至今已1，300余例，其中胆囊切除术(LC)1，200例。随着临床经验积累及技术操作日益熟练，LC的并发症发生率已明显下降。本文重点谈谈LC中及术后并发症处理及预防的经验体会，以期为同道们提供些有益的借鉴。
1 临床资料
一般资料：1 200例LC中，男388例，女812例，年龄18-76岁，平均年龄47．75岁。
术中并发症：胆总管损伤3例，肝总管损伤1例，胆囊癌中转手术5例，胆囊骨样变并严重粘连6例，胆囊动脉出血中转手术4例。
术后并发症：脑血管意外死亡2例，肝总管横断再次手术1例，肝总管穿孔再次手术1例，术后胆总管残留结石嵌顿再次手术1例，术后肠梗阻再次手术1例，术后不明原因黄疸l例，胆囊床积脓4例，术后腹膜炎6例，术后皮下气肿5例。
结果：1 200例中1 177例均在电视腹腔镜下完成手术全过程，成功率98％，术中并发症率1．58％，术后并发症率1．83％，总并发症率3．41％。
2 讨论
自1991年腹腔镜胆囊切除术在国内外开展以来，有关此类手术并发
症的问题一直是讨论的焦点。据1999午国内不完全统计，102 272例
LC中胆管损伤的发生率为0．36％，难以控制的肌囊动脉损伤出血发生
率为0．3％<1>。相比之下，我们统计的1 200例LC并发症中，胆总管和肝总管的损伤率各占0．25％，胆囊动脉损伤大出血发生率为0.33%，说明近年来的腹腔镜胆囊切除术总的并发症率有明显的下降。
LC并发症大致可分为两大方面，即术中并发症及术后并发症。下面我们就逐—探讨并发症的处理和预防。
2．1 术中并发症：主要有出血、胆道损伤及其他
(1)出血：常常发生于胆囊炎症重、水肿明显、粘连严重、解剖关系不清的情况下，往往由于盲目解剖Colot三角、过分牵拉、撕裂肝被膜等所致。我们所遇到的4例中，除一例在初开展LC时解剖关系非常清楚情况下，在尚未打开Color三角被膜前电刀无意碰到胆囊动脉致广泛Colot三角被膜下血肿无法止血开腹中转手术及另一例胆囊床广泛出血止血无效开腹中转手术外，共他两例均为胆囊动脉断裂喷血全视野无法暴露开腹中转手术。此4例均发生在开始200例以内，后来经总结经验教训再未出现上述情况。我们的体会是：①分离Color三角时一定要仔细，可先从文氏孔上方胆囊后面分离浆膜，尽量用电钩将浆膜挑起看清电钩下无血管后再点状电切，有血管时可先电凝两端后靠远端切断。②若胆囊动脉切断喷血时不要惊慌，可用左手抓钳先压住或转移喷血方向，右手换双极电凝小血钳看准后夹住喷血处。夹住后有两种处理方法：一是喷血处解剖关系清楚并有较多的余地，可让一助手换一把止血钳夹住血管断端，术者右手再换钛夹钳钳夹断端。二是若喷血处无余地可先电凝止血，待胆囊切下后再补钛夹。③胆囊床处出血可重复电凝、也可滴快速医用胶，一定要达到满意止血。④急性炎症期胆囊要边切边凝，必要时可多让钛保证手术安全。
(2)肌道损伤：胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术的主要严重并发症，常发生于胆囊管与胆总管交界处解剖关系不清，或因胆囊萎缩、肌囊管增粗、过短或过度牵拉致胆囊管与胆总管成角及胆道变异等。我们遇到的4例均为肌道变异，其中两例为肝总管全横断，另两便为胆总管半横断，均及时发现及时中转开腹。3例行胆总管端端吻合、T管支架引流术，术后半年拔管，另一例在术中行肝总管腔肠端端R-Y吻合术，愈后均良好。我们的经验是：①手术医师一定要有丰富的胆道手术临床经验，熟悉肝外胆道系统的解剖，能熟练处理术中出现的各种意外情况。②分离胆囊浆膜可先从文氏孔处开始，尽量远离胆总管和肝总管，逐步接近Color角。③不要轻易切断肌囊管，分离时一定要看清肌囊管-胆总管-肝总管三者折关系后再断胆囊管。④急性炎症期、粘连严重时切不可急于求成，在视野清楚条件下利用两手及助手造成的反张力逐步分离，可多处进行，最好不要先分离胆囊三角，实在困难时可把中转手术的条件放宽及时开腹。⑤分离时电刀尽量远离胆总管和肝总管，以免引起胆道损伤。⑥若一旦损伤胆道最好立即开腹处理，支架管应保留3-6个月(渡过癜痕收缩期)。
(3)其他：我们在LC中遇到的4例怀疑胆囊癌者，经分离困难中转
开腹后均证实胆囊癌肝转移。另有六例为胆囊广泛粘连、萎缩、胆囊骨样化，分离困难中转开腹。我们的经验是在出现上述情况时切不可盲目锐性分离，这样极易造成脏器损伤。如果腹腔内广泛粘连、解剖关系不清或解剖困难、经腹腔镜难以处理的急性大出血、术中胆道损伤或其他脏器损伤时均应及时中转开腹手术。Beryc及Saeleer认为，约有5％-10％的病例是不能经LC解决问题的，术者应首先从病人安全考虑看是否需要中止LC改开腹手术术。
2．2术后并发症
关于术后并发症各地的报道均不统一，总的来说与开腹手术相比术
后并发症明显减少。主要有脑血管意外、术后胆漏腹膜炎、胆道损伤或残留结石再次手术、胆囊床积液、皮下气肿等。
(1)术后脑血管意外：我们在LC开始头100例内遇到两例因术后脑血管意外死亡。一例为术后3h，而另一例为术后12h出现急性脑出血的临床表现，经抢救无效均死亡。此两例病人均为60岁以上女性，均有多年高血压、冠心病史，发病时血压均处于相对较高状态，手术过程较顺利。总结教训我们认为，有多年高血压、冠心病的高龄病人做LC时，因全麻致血流相对减慢故易造成血栓形成，术后高血压复发易导致出现脑出血。故对有多年高血压、冠心病的高龄病人，术前准备一定要充分有效，维持血压相对平稳及稳定的病人情绪，术中密切监测心肺和血氧饱和度，术后及早用药预防高血压的复发。
(2)肝总管损伤再次手术：我们有两例病人均因肝总管损伤再次手术。一例为LC后d2出现黄疸,CT及B超均未发现异常，于术后d6开腹发现肝总管高位横断，因钛夹未脱落故无明显腹膜炎表现。行肝总管断端吻合、支架管引流术，术后3个月拔除支架管，术后半年因胆道感染再次行肝总管空肠R-Y吻合术。另一例为术后d8病人用力时出现腹痛并进行性加重，于术后d10开腹探查发现腹腔内有约500ml血性淡红色液体，胆囊管残端钛夹尖端翻转压在肝总管前壁致此处出现一约0．1cm ×0．3cm的裂口。扩大裂口置“T”管支架引流术，3个月后拔除支架管，现病人一般情况良好。此例病历实属罕见，目前国内外尚未有报道。分析该两例有如下特点：①例一术中见胆道变异、解剖关系不太清，因反复研究录像带未见明显损伤故未及时手术，②因主观和客观原因当时开腹只做了断端吻合术，未行胆肠转流。③例二胆囊管残端残留相对过长致其可活动的范围增大，造成了损伤的可能性。④术后8d机体尚未形成对钛夹的完整包裹，再加上腹部用力挤压致钛夹切割肝总管穿孔致腹膜炎。由此我们得出以下几点体会：①LC后即出现的黄疸首先应该考虑到术中胆道损伤，应该及时处理。②在条件许可情况下再次手术
时尽量做胆肠转流术一次性解决问题。③LC时不要因为担心损伤胆道而将胆囊管残端留得过长以增大损伤的机会。④不要认为LC对病人打击小就忽视病人术后早期过度活动带来的各种潜在危险。
(3)胆道残留结石再次手术：我们遇到一例LC加术中纤维胆道镜胆道探查的病人，术中见胆囊管处有两颗约0．5cm×0．5cm结石嵌顿，切除胆囊后用纤维胆镜经胆囊管残端行左、右肝管、肝总管、胆总管探查未见结石。于术后d2进食后突感中上腹剧烈疼痛，大汗淋漓，经用阿托品哌替啶后腹痛缓解并再未发作，随即出现进行性黄疸，转氨酶和胆色素均呈10倍以上增高。CT、B超均未发现明显异常。于术后d6急诊开腹见胆总管内径lcm，内为高张白胆汁，胆总管远端不通，切开十二指肠第二段见乳头突进肠腔内约lcm，一颗约0．5cm×0．5cm结石牢固嵌钝于乳头处。行十二指肠乳头切开取石术，术后恢复良好。通过该病例我们总结出以下教训：①胆道残余结石阻塞胆道时，早期CT及B超都很难发现阳性结果，不应完全根据它们的检查来做出判断。②临床上要仔细观察病情变化，综合分析及早做出正确诊断，若有条件最好做ERCP检查。③及早手术，最好在3d以内解决问题。
(4)术后肠梗阻：我们遇到一例为LC后持续性腹痛，无发热,WBC未升高，腹部压痛、反跳痛不明显，无肌紧张。因为高龄病人并且怀疑钛夹脱落致胆汁性腹膜炎故再次开腹探查。进腹腔见胆囊管残端及胆囊床均无异常且钛夹未脱落，下腹广泛粘连致不完全性肠梗阻，考虑为病人以前曾患腹腔疾病所致。从此例病人我们应该吸取的教训为在LC中应该将镜头转向观察全腹情况，若遇到类似情况应尽量在腹腔镜下先处理，以防术后术者对全腹腔情况心中无数导致诊断的延误或不必要的手术。
(5)术后黄疸：我们遇到一例为急性胆囊炎并结石、水肿粘连严重、胆囊张力极高且胆囊壁厚者，经减张及逐步分离后切下胆囊，胆囊管处理满意。术后d1出现巩膜黄染、腹痛，经B超及CT检查均未发现异常，黄疽继续加深，于术后d4用33％的硫酸镁液口服后病人排出大量稀便，腹痛缓解且黄疸渐退。我们认为该病人术后黄疸可能由于胆囊床处炎性水肿、渗血及炎性渗液压迫胆总管所致的—时性黄疸，腹痛与肠功能未恢复(闲炎性刺激)有关。因此我们认为不一定LC后出现黄疸就一定要再次手术，可边抗炎、利胆、对症处理，边观察病情进展，必要时再行手术探查。
任何一种新生事物的成长都不会是一帆风顺的，腹腔镜手术的发展
也是如此。经过6年多的努力，我们已经积累了相当多的经验，并发症的发生率明显降低。有报道说LC中胆道损伤的发生率由初期的0．6％—2．8％下降至0．1％以下⑵。总之，只要我们认真总结经验、吸取来自各方面的教训，不断提高手术技巧，就会将并发症的发生率降到最低成度。
参考文献
1．王秋生，刘静，李恩宽，等．我国普外腹腔镜外科的发展现状。 腹部外科．1999；1 2(1)：3．
2．陈训如．转变观念、促进我国腹腔镜外科健康发展．中国普外基础与临床杂志．1999；6(2)：11 7．
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