胰腺囊性病变包括假性囊肿、先天性囊肿和囊性肿瘤,后者包括浆液性囊腺瘤、黏蛋白囊腺瘤、囊腺癌和导管内乳头状黏蛋白瘤(IPMN)。虽然胰腺囊性病变偶尔无症状,但亦可有腹痛、体重减轻、背痛、餐后饱胀感和黄疸等症状。无症状囊肿不一定是良性的,因为一半以上的无症状囊肿是恶性或有恶变可能性。
胃肠道内镜检查被越来越多地用于胰腺囊性病变的诊断和治疗。美国胃肠道内镜学会(ASGE)的新指南论述了内镜超声检查(EUS)和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)在胰腺囊性病变诊断和治疗中的应用价值。(Gastrointest Endosc 2005,61:363)
胰腺囊性病变不论大小都需要做诊断性检查,因为它们有可能是恶性肿瘤或癌前病变。
虽然EUS显示的病变形态学可以提示胰腺囊性病变的种类,但根据这些资料还不能做出肯定的诊断,确定它是否是恶性肿瘤。囊性病变内有多个<3 mm的分隔提示为浆液性囊腺瘤;没有分隔或没有固体成分的囊肿可能是假性囊肿;凸出超过4 mm的病变可能是IPMN。
可以采用细针抽吸(FNA)来协助胰腺囊性病变的诊断,但敏感性差。囊液细胞学检查对黏蛋白囊性肿瘤和恶性肿瘤高度特异。在FNA时,应尽可能多地将液体吸出以免以后发生感染。
胰腺囊液检查应包括黏蛋白染色,也许还有糖原染色。测定囊液淀粉酶、脂肪酶和各种肿瘤标志物(例如癌胚抗原和碳水化合物抗原19-9)可为临床提供有用的诊断信息,但敏感性差不能提供肯定的诊断或确定病变的良恶性。
对胰腺囊性病变病人行FNA, 80%的病例可获得细胞学信息。在假性囊肿的吸出物中,可以发现巨噬细胞、组织细胞和中性粒细胞。发现黏蛋白提示可能是黏蛋白肿瘤,发现含大量糖原的立方形细胞提示可能是浆液性囊腺瘤。发现单态的内分泌肿瘤细胞提示可能是囊性内分泌瘤。
虽然在EUS下做FNA通常是安全的,但亦有并发胰腺炎(2%~3%)和囊肿内出血、感染(1%)的危险。
在EUS-FNA、ERCP或内镜引流术后,应该用抗生素3~5天预防感染。
在ERCP时,如发现从开放的胰腺口排出黏液提示为IPMN。虽然特异但不敏感,因此如果可能应在ERCP时,用刷子和(或)做活检取组织标本或收集囊液。
迄今为止尚无公认的内镜治疗方法可有效治疗胰腺囊性肿瘤,但炎症性囊肿内容物可以在内镜检查过程中进行引流。
在为胰腺假性囊肿做经皮引流前应考虑做ERCP。如果能肯定是炎症性囊肿,可采用经乳头、经壁或经乳头加经壁方法进行引流。与主胰管相通的囊性病变应该采用经乳头方法引流。经壁引流可以通过胃壁或十二指肠壁进行。经壁引流前应先做EUS,确保在最佳部位进行引流。
内镜引流有症状的胰腺假性囊肿似乎与手术引流有相同的疗效。虽然内镜引流机化的胰腺坏死这一新治疗方法仍有争议,但它是一种有前景的非手术治疗方法。
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