【摘要】
目的 探讨神经内镜辅助的显微神经外科在治疗颅内胆脂瘤中的意义和手术方法。
方法 应用神经内镜辅助的显微神经外科技术治疗颅内胆脂瘤45 例。肿瘤以桥小脑角为原发部位并向周围扩展(包括颞下、鞍区、斜坡) 37 例, 多部位广泛生长2 例, 脑室内2 例, 其它3 例。在显微镜下尽可能切除可见的肿瘤部分, 再用神经内镜寻找残余的肿瘤并切除。
结果 在常规显微神经外科切除肿瘤后, 38/ 45 例(84 %) 仍有不同程度的残余肿瘤, 在内镜下进一步切除, 7/ 45 例(16 %) 无残余肿瘤。43 例有临床症状的病人中, 39 例(91 %) 手术后2 周内症状缓解或恢复, 4 例无变化。1 例(2 %) 术后发热, 经1 周治疗症状缓解。无术后脑积水和继发性颅内出血。对36 例病人随访3～21 个月, 31/ 36 例(86 %) 术后1～3 个月生活完全自理, 恢复正常工作。随访表明影像学恢复占53 % , 部分恢复占28 % , 恢复不佳占19 %。影像学恢复不佳与部分肿瘤被膜残留有关。结论 神经内镜辅助显微神经外科切除颅内胆脂瘤(尤其是生长广泛的巨大肿瘤) , 有助于提高肿瘤全切率, 减少手术创伤, 降低术后反应。
【关键词】 神经内镜 显微神经外科 颅内胆脂瘤
颅内胆脂瘤是先天性非真性肿瘤, 多生长于颅底、脑室和脑池等相关部位, 由于其良性缓慢生长的特性, 常常在肿瘤较大, 多部位延伸时才被发现, 给疾病的彻底治疗带来困难<1 ,2 > 。为探索既创伤微小、又尽可能完全切除肿瘤的方法, 我们采用神经内镜辅助显微外科手术治疗颅内胆脂瘤45 例,收到良好效果, 现报告如下。
临床资料方法
1. 一般资料: 男17 例, 女28 例。年龄最小14 岁, 最大65 岁, 平均年龄3819 岁。病灶位于桥中华神经外科杂志2001 年7 月第17 卷第4 期 Chin J Neurosurg , July 2001 , Vol117 , No14 ·201 ·© 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.小脑角11 例, 以桥小脑角为中心延伸至斜坡及幕上鞍区和同侧颞下者26 例, 多部位广泛延伸2 例(其中1 例为双侧桥小脑角并达颞下和鞍区, 1 例肿瘤下极在枕大孔上缘, 上极经斜坡达幕上使三脑室上移, 侧脑室前部压扁近消失) , 单纯鞍区1 例,脑室内2 例(其中1 例由双侧脑室长入三脑室, 达三脑室后部) , 三脑室后部1 例, 单纯颞下1 例。
2. 临床表现: 首发症状为三叉神经痛17 例,头痛19 例, 癫痫7 例, 2 例病人来院时无任何症状。住院时有明确高颅压11 例, 合并脑积水8 例,共济失调6 例, 后组颅神经症状7 例, 病史最长18年, 最短的15 天, 平均3 年。
3. 手术方式: 首先按常规显微神经外科手术操作, 以肿瘤核心部位选择入路, 显微镜下切除病变的绝大部分, 对显微镜下难以显露的部分, 用神经内镜(30°硬性镜和弹性软镜) 探查术区中显微镜难以发现的病灶的死角, 通过监视器显示病灶,用相应的可弯成角的吸引器, 剥离子等特殊器械分离并切除残余的肿瘤。术中尽可能避免强力牵拉脑组织, 充分利用切除部分肿瘤后带来的腔隙发挥神经内镜成角、广角、可弯等特点, 发现并解决病变。切除病变后用含肾上腺皮质激素的盐水多次冲洗, 以最大限度的清除肿瘤残渣, 防止无菌性脑膜炎。
4. 疗效评价: 按手术前临床症状、体征和影像学改变在手术后1～2 周、1 个月和3 个月分别观察临床症状、体征, 并分为改善、不变、恶化。在手术后1～3 个月检查影像学结果, 分为恢复正常、部分恢复、无变化。
5. 随访: 在术后3～21 个月进行随访, 平均6个月, 包括临床与影像学观察。
6. 仪器: Olympus30°硬性观察镜( 日本) ;Clarus II 弹性软性镜(美国) 。
结 果
1. 神经内镜对显微手术的辅助作用: 在本组45 例病人中, 在常规显微镜下切除可见肿瘤后,应用神经内镜探查, 38 例(84 %) 仍能发现肿瘤残余; 另外7 例肿瘤相对较浅在, 显微镜下的死角较少, 待显微镜下切除肿瘤后, 用神经内镜探查未见肿瘤残余。对在颅底广泛延伸生长并涉及周围腔隙的颅内胆脂瘤, 神经内镜在其间的手术中发挥了重要作用(图1、2) 。
2. 手术疗效: 43 例术前有明确临床症状的病人中, 手术后2 周内有39 例(91 %) 原有症状明显缓解, 4 例(9 %) 无变化, 其中3 例(3/ 17 例)三叉神经痛仍存在, 1 例仍有头痛。11 例高颅压的病人均获得有效的缓解。8 例脑积水术后6 例缓解, 2 例无显著变化。45 例中1 例(2 %) 术后1周发热38 ℃, 经治疗后肢体轻瘫, 此2 例均为剥离了脑干表面紧密附着的肿瘤被膜后而出现。
3. 随访: 本组对36 例在术后3～21 个月间做了随访,其中2 例在术后3 个月仍存在三叉神经痛,·202 · 中华神经外科杂志2001 年7 月第17 卷第4 期 Chin J Neurosurg , July 2001 , Vol117 , No14© 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.图2 桥小脑角胆脂瘤术前后比较 a. 术前MRI 所见 b. 内镜下切除肿瘤 c. 术后MRI需药物维持。31/ 36 例(86 %) 术后3 个月恢复生活自理, 并可以正常工作。19/ 36 例(53 %) 在术后3 个月或超过3 个月经头CT、MRI 等影像学上,明显恢复正常形态。10/ 36 例(28 %) 影像学改变表现为部分恢复正常, 另有7/ 36 例(19 %) 影像学恢复欠佳。追踪术后影像学部分恢复和没有恢复的17 例中, 绝大多数(15 例) 是肿瘤被膜剥离不完全的病人, 另外2 例, 1 例为复发性肿瘤的二次手术, 另1 例为局部炎性粘连, 形成脑积水。
讨 论
颅内胆脂瘤, 也称珍珠瘤或表皮样囊肿, 是一种生长缓慢的先天性肿瘤, 占颅内全部肿瘤的近1 % 。颅内胆脂瘤的生长特点极具特殊性, 肿瘤缓慢扩展性生长, 常沿颅底向蛛网膜下腔、脑的裂隙部位扩展, 只有在生长较大的时候才表现出临床症状, 多数没有临床表现的病人肿瘤生长期常持续许多年。因此, 一旦出现临床症状并经检查发现肿瘤时, 肿瘤已侵及脑沟、脑池和深部的腔隙, 造成脑组织的移位, 包裹颅神经和血管。这种肿瘤生长巨大、扩展到多部位的特性给外科手术的治愈带来一定的困难 。当前颅内胆脂瘤治疗上最大的困难之一就是第一次手术不能完全切除, 以致于很快复发, 给以后治疗造成困难。因此对本病的治疗应当力求尽可能的全切除, 包括肿瘤被膜, 当然在重要结构上紧密粘连的被膜常常不得不保留。
而近年来神经内镜在临床的广泛应用, 为彻底切除颅内胆脂瘤提供了有利的帮助 。由于颅内胆脂瘤的内容为较软易剥离的干酪样胆固醇结晶、角化物质等, 很少有供血, 在神经内镜的指导下是可以将其剥离切除的。本组45 例病人, 均采用显微神经外科尽可能的切除肿瘤, 在显微镜下难以观察到的地方(或称显微镜下手术的死角) , 借助于神经内镜进一步寻找肿瘤残余部分, 本组中有7 例(16 %) 显微镜下切除后, 内镜下未见残余肿瘤。此时神经内镜仅起到协助观察, 寻找病灶的作用,使术者在手术结束前就可以相对准确的判断出肿瘤切除的程度。有38 例(84 %) 在显微镜可见视野内切除肿瘤后, 用神经内镜仍然可寻找到部分残余的肿瘤, 并且用神经内镜导引, 采用适应于深部腔隙的可弯曲的吸引器、拨离子、电凝等仔细切除肿瘤残余部分。正是由于采取了内镜辅助的显微外科手术, 本组45 例中术后仅1 例出现1 周的发热,为轻度的无菌性脑膜炎。术后脑积水也是本病重要的并发症之一, 而本组手术中无一例出现术后脑积水。另一个值得关注的问题是颅内胆脂瘤的术后迟发出血, 一般认为在本病的术后1～2 周后发生颅内出血较多见, 但本组45 例病人中术后无一例发生颅内出血。因此我们认为神经内镜辅助下的显微神经外科切除颅内胆脂瘤, 可以有利于正确判断常规显微手术中手术切除的范围, 更便于在神经内镜的指导下尽可能的全切肿瘤。以减少术后并发症和术后复发。
在神经内镜下切除肿瘤与显微镜下有很大的区别, 神经内镜下的操作是依据显示器的影像学特征, 操作的方式与显微镜下不同, 需要十分熟悉内镜下操作的技术特征。在对颅内胆脂瘤的深部病灶的切除中, 常与重要的神经血管结构有关, 任何操作的不慎可能产生严重的结果。同时更应引起重视的是, 施行这一技术的时候, 必须首先是一个熟练的显微神经外科专家, 否则就会出现在切除肿瘤时, 不该残留的肿瘤却严重残留, 而用内镜去切除。由于现代微侵袭神经外科要求神经外科医生在所有的手术中应当尽可能的减少对正常脑组织的牵拉和损伤, 尽可能的切除病变, 然后才能有效的应用微侵袭内镜神经外科的技术。两者最佳技术的结合, 才能在应用外科手术治疗颅内胆脂瘤方面达到最佳境地。
神经影像学的改变是重要的预后判断指标。本组有36 例病人在3～21 个月间做包括影像学在内的随访。其中53 %的病人在术后3 个月以上的CT、MRI 基本恢复正常, 28 %的病人部分恢复正常,19 %的病人影像学恢复欠佳。分析本组病人, 我们认为这种神经影像学的现象与肿瘤被膜切除的状况可能有关。我们治疗的7 例中, MRI 影像学改变远没有恢复, 均为肿瘤被膜粘连于重要的脑组织和神经血管, 在术中被迫保留部分被膜。因此在确保神经功能完整预后良好的前提下, 尽可能多的切除肿瘤被膜是十分必要的。
参考文献
1 Vinchon M, Pertuzon B , Lejeune P , et al . Intradural epidermoid cysts of
the cerebellopontine angle : diagnosis and surgery. Neurosurgery , 1995 ,
36 : 52257.
2 Altschuler EM, Jungreis CA , Sekhar LN , et al . Operative treatment of
intracranial epidermoid cysts and cholesterol granulomas : report of 21 cas2
es. Neurosurgery , 1990 , 26 : 6062614.
3 Talacchi A , Sala F , Alessandrini F , et al . Assessment and surgical man2
agement of pasterior fossa epidermoid tumors : report of 28 cases. Neuro2
surgery , 1998 , 42 : 2422246.
4 Lindert EV , Nopf N , Perneczky A , et al . Ependymal cysts : technical
case report . Neurosurgery , 1998 , 43 : 123421238.
5 Samii M, Tatagiba M, Piguer J , et al . Surgical treatment of epidermoid
cysts of the cerebellopontine angle. J Neurosurgery , 1996 , 84 : 14219.
6 Carval GA , Casvio A , Matthies C , et al . Subarachnoid fat dissemination
after resetion of a cerebellopontine angle dysontogenic cyst : case report
and review of the literature. Neurosurgery , 2000 , 47 : 7602768.
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