ERCP相关并发症的危险因素及药物预防进展


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ERCP相关并发症的危险因素及药物预防进展

日期：2005-08-18　来源：好医生　点击：2259

ERCP术后并发AP的很多因素与患者本身有关，即仅靠提高ERCP技能并不能杜绝AP的发生，或者说难以避免。

关键字： ERCP 并发症

　　经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术及内镜下乳头括约肌切开术（EST）对胆胰疾病的诊断与治疗发挥了重要作用，但ERCP术后有一定的并发症发生。本文就国外近年对ERCP术后并发症的研究，特别是对ERCP后急性胰腺炎及感染发生因素的认识与预防用药研究作一介绍。

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一、ERCP相关性并发症发生情况

　　Zinsser等<1>报告，在1717例2820次ERCP中，总的并发症发生率为7.9%，其中诊断性ERCP 4.9%，治疗性ERCP（EST）3.0%；主要的并发症有急性胰腺炎（AP，3.8%），急性胆管炎（2.1%），出血（1.3%），穿孔（0.2%），其他占0.5%；总的死亡率0.1%（3例）。Halme等<2>报告在813例ERCP中纤维十二指肠镜检查，逆行胰胆管造影术（ERCP）发生并发症3.69%，其中590例诊断性ERCP为1.8%（AP占1.5%），无死亡；223例EST中并发症发生率达9.1%，最常见的并发症是AP（3.9%），出血（2.6%），穿孔（2.2%），胆管炎（0.4%），在AP中有3例SAP且死亡2例。Loperfido等<3>分析了9个治疗中心2769例病例，并发症发生率1.84%，其中诊断性ERCP并发症发生率1.38%（13/942），EST为5.4%（38/1827）；主要并发症为AP 36例，胆管炎24例，出血21例，穿孔16例，其他14例。Finkelstein等报告<4>，诊断性ERCP与EST的菌血症发生率相同，但胆管炎病例均发生在治疗组。

　　Faylona等<5>对110例毕Ⅱ式术后患者进行了185例次诊断性ERCP，内镜检查成功率71%（134例），插管成功率66%（122），并发症发生率8%，其中穿孔11例（小肠9例，十二指肠2例），出血3例，AP 1例；有2例死于小肠穿孔。Costamagna等<6>也报告毕Ⅱ式术后患者行ERCP时操作困难，成功率低（55%），肠穿孔发生率高。

　　Coppola等<7>分析了EST治疗546例胆管结石患者的并发症（附图），共发生并发症29例（5.4%），分别是出血13例，胆管炎7例，胆囊炎4例，AP 3例，十二指肠穿孔2例；4例进行手术治疗，2例死亡。Fung等<8>分析了EST术后并发症与年龄的关系，在958例（14～97岁，平均年龄73岁）1000次EST中发生并发症24例（2.4%），其中AP 10例，胆管炎7例，出血4例，穿孔3例；65岁以下者281例，有并发症6例（2.2%），无死亡；65岁以上677例，并发症18例（2.6%），因SAP死亡2例；分别按35、45、55、65岁为界限进行年龄组间比较未见明显差异，认为短期限内的EST并发症发生因素与年龄无关。

　　Ren等<9>研究了多种因素与ERCP术后出血的关系。在399例接受了598次ERCP的患者中，术后出血率是3%（18/598），其中诊断性ERCP组为2%（7/346），EST者为4.4%（11/252）。预切开者出血率为15.2%，未切开者为1.9%。未使用干扰血液凝固药物者出血率是2.5%，使用低分子量肝素者是10.3%，但使用血小板聚集抑制剂者出血率仅2.4%。正常的或异常凝血指数被纠正者出血率是4.3%，故异常凝血试验并不能预报ERCP相关性出血。

　　ERCP的少见并发症有：肝内假性动脉瘤形成、ERCP术后长期胆汁郁积、胰腺出血及穿孔、门静脉积气、脾脏损伤及脾包膜下血肿形成、霉菌感染（念珠菌菌血症）及败血症等。这些并发症的发生多数与操作及治疗性ERCP相关。

　　由上可见：①ERCP的常见并发症是AP、胆管炎、出血、穿孔；②ERCP并发症总的发生率为1.84～7.9%；③并发症发生率在EST（2.4～9.2%）明显高于诊断性ERCP（1.38～1.8%）；④EST并发症较诊断性ERCP严重；⑤毕Ⅱ式术后患者ERCP时操作难度大，并发症发生率高，其中最常见肠穿孔；⑥短期限内并发症的发生与年龄因素无相关<8>；⑦出血的原因与EST、预切开、使用肝素等有关<9>；⑧ERCP并发症的发生与操作技术及预切开等因素相关，小的ERCP治疗中心并发症发生率高<3>。

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纤维十二指肠镜检查，逆行胰胆管造影术（ERCP）

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胆管下段结石经ERCP、EST微创取石

二、ERCP并发AP的原因及预防用药研究

　　1.ERCP术后并发AP的原因

　　Dikinson等<10>报告，390例ERCP术前无淀粉酶升高者有30例（7.7%）出现胰淀粉酶升高，分析原因包括：插管困难，胆管直径小，括约肌预切开（首要因素），手术对象选择不当，另外，妇女高于男性，好发于中年（52.5岁左右）而老年组低。Johnson等<11>分析了1979例ERCP患者发生AP并发症的原因，这些原因均集中于乳头开口，胰管内多次注射者（可达19.5%）及多次胆总管插管或插管困难者并发症发生率高（9.5%），无上述因素者仅5.6%发生AP。Tarnasky等<12>报告，Oddi括约肌痉挛者ERCP术后易发生AP，在进行乳头括约肌切开后行胰管成型术的41例中3例发生AP，而未进行者26%发生（10/39）。Tarnasky等<13>发现胰管括约肌压力增高的32例发生ERCP术后AP达31%，正常组33例仅发生1例（风险大于10倍）；还发现小直径(<5mm)胆管者发生ERCP术后AP是>5mm的3倍；压力高、胆管直径小者风险更高。Freeman等<14>认为，患者年龄和括约肌功能不良是术后发生AP的最密切相关因素。另有报告，造影剂诊透压也对AP发生有影响，认为使用低渗透压造影剂AP发生率低<15>，但也有不同意见<16>。

　　ERCP术后并发AP者，少数可发展为SAP，与其他原因引起的SAP相比，APACHEⅡ积分更高，坏死更广泛，感染发生率既早且高，需手术率高，但总的死亡率低于对照组，作者认为可能是年龄小于对照组的关系<17>。Chen等<18>报告，21例有既往胰腺疾病者发生AP后平均住院日为4天，而无既往史的29例为7天，认为小叶或导管周围纤维化等因素可限制ERCP相关的胰腺损伤程度。

　　总的来看，ERCP后发生AP的危险因素包括：①预切开，甚至可以是独立因素<19>；②胆管直径小于5mm；③插管困难、胰管内多次注射、胆管分次插管等操作因素；④Oddi括约肌功能不良、胰管括约肌压力增高者；⑤造影剂渗透压高；⑥女性可能高于男性，年龄轻者可能高于年龄大者。由此可见，ERCP术后并发AP的很多因素与患者本身有关，即仅靠提高ERCP技能并不能杜绝AP的发生，或者说难以避免。

　　2.ERCP术后并发AP的预防用药研究

　　主要包括生长抑素、奥曲肽（善宁），蛋白抑制酶，皮质类固醇等。

　　⑴皮质类固醇预防ERCP并发AP的作用研究
　　Weiner等认为可减少AP发生率<20>，但John等<21>及Dumot等<22>应用甲基强的松龙（methylprednisolone）进行的随机多中心对照研究均显示无预防作用。对Hydrocortisone（氧化可的松）认为无预防AP作用<33>。

　　⑵生长抑素的预防作用
　　多数学者认为生长抑素可降低血清淀粉酶水平<24，25，29>。最近国内一项奥曲肽（Otreotide）（善宁）预防ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症的多中心、随机对照临床研究表明：奥曲肽有较好的预防疗效，该研究在国内12个中心同时进行，对拟行ERCP诊断和治疗的患者进入该项研究，并随机分为两组：奥曲肽组：奥曲肽0.3 mg加入生理盐水500ml中，于ERCP术前1小时开始静脉滴注并持续6小时，输注停止后6小时和12小时再分别给予奥曲肽0.1mg皮下注射各一次。对照组则给予生理盐水为安慰剂行静脉滴注，但不进行皮下注射。结果：共有961例行ERCP 患者入选，其中129例患者不符合要求而被剔除，最后832例患者纳入统计，其中奥曲肽组414例，对照组418例。急性胰腺炎总的发生率为3.85%，其中奥曲肽为2.42%（10/414），对照组为5.26%（22/418）（P=0.046）。高淀粉酶血症总发生率为14.9%，奥曲肽组为12.32%（51/414），对照组为17.46%（73/418）（P=0.041）；两组基础数据如年龄、操作过程（诊断和治疗）、造影剂的使用量、胰胆管显影次数等基本相似（P>0.05），未发生与奥曲肽相关的不良反应。结论：奥曲肽对ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症均有预防作用<27>。

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　　另有报告蛋白酶抑制剂可预防AP和高淀粉酶血症、缓解胰腺疼痛<25>，或可减轻胰腺损害但不降低并发症发生率30>。

三、ERCP术后感染（菌血症、败血症、胆管炎）的发生及预防用药研究

　　Campos等<32>对46例ERCP术后患者进行血培养，每例采血6份（术前2份，术后4份），结果全部血样均转阳性，且有7例出现菌血症症状。对出现症状的7例作微生物鉴定，2例是污染菌，另5例分别是链球菌属、棒状杆菌属、阴沟杆菌属、克雷白杆菌属、产气肠杆菌属。认为菌血症的发生与是否接受抗生素无关，而菌血症可以是短暂、无任何症状。Rodriguez等报告<33>了12例ERCP术后绿脓杆菌败血症，主要发生于胆道梗阻者，病死率高（25%），其发生原因可能与不正确的内镜消毒有关。Mollison等<34>进行了一项前瞻性研究，即预防性使用抗生素可否预防ERCP相关的败血症及菌血症，在150例179次ERCP中，与操作及基础病变相关的发生9例（5.2%），菌血症多并发于治疗性ERCP、胆管梗阻及有基础病变的病人。尽管61%的ERCP接受者使用了抗生素，仍有22例败血症发生；尽管使用抗生素，仍有5例菌血症发展为败血症。败血症与菌血症发生的因素相同，被确定有胆管梗阻和治疗性ERCP是菌血症最危险的发生因素。但单一剂量的预防性使用抗生素并不能预防败血症的发生，认为连续多次给药可能有效。

　　Lorenz等<35>对ERCP检查的99例胆道梗阻患者，在ERCP术前及术后60分钟作血培养，对其中56例胆汁引流者作胆汁培养。并对培养的细菌用15种抗生素进行药敏试验。菌血症发生率是11.1%（11/99），培养出16株细菌，其中4株是大肠杆菌。56例胆汁引流物培养41例阳性（73.2%），共有25种细菌91株分离株，8例只有1种细菌（19.5%），33例是2～6种细菌混合生长（80.5%）。7种最常见的细菌是大肠杆菌和肠球菌（19）、克霉白杆菌（10）、链球菌属（9）、表皮葡萄球菌（5）、摩根变形杆菌（4）、脆弱拟杆菌（3），共占76%。有9例（16.1%）胆汁中分离到白色念球菌（霉菌）。有趣的是，使用PPI（质子泵抑制剂）者菌血症发生率26.2%（5/19），较未用者（7.5%，6/80）高。对73株细菌进行了药敏试验，有5种药物的体外试验有效率分别是：Imipenem（亚胺培南）98.4%、TMP+SMZ是90%、Amoxicillin plus clavulanic acid（阿莫西林+克拉维酸）87.3%、Vancomycin（万古霉素）82.4%、of loxacin（氧氟沙星）76.9%。结论：大肠杆菌在血和胆汁培养中最常见，肠杆菌、克雷白杆菌、链球菌属在胆汁培养中发生率>10%。观察体外药敏试验，结合可能的副作用和禁忌症，认为阿莫西林加β-内酰胺酶抑制剂或喹诺酮类是预防胆道感染的适当抗生素。

　　Finkelstein等<36>应用单一剂量Cefonicid（头孢尼西钠）术前预防ERCP感染性并症无效。Van-den-Hazel-SJ等<37>的结论也是单一剂量Piperacillin（哌拉西林钠，氧哌嗪青霉素）无预防胆管炎发生的作用。但Davis等<40>比较了Ciprofloxacin（环丙沙星）和Cephazolin的预防作用，二者均是连续用药（b.d），前者有效。Byl等<41>应用Piperacillin 4.0 tid，从术前开始用药，连用7天，预防感染的成功率是94%（32/34），对照组为71%（24/34）且发生7例菌血症，故认为可预防败血症的发生。

　　据上，可以看到：①ERCP术后菌血症的发生率相当高，但只有少数患者出现症状；②感染的细菌多是肠道内条件致病菌；③可见到绿脓杆菌及霉菌感染，前者病死率高；④单一剂量的预防用药是无效的，需应用广谱、高剂量，连续结药，但药物选择及剂量、用药时间需进一步研究；⑤加强消毒及操作技能对预防感染有一定意义。

加入MedChina网摘作者：第二军医大学附属长海医院消化内科李兆申

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-ERCP术后长期胆汁淤积的原因及对策 [游客 2005-09-07 20:53]

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