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| 胆管良、恶性狭窄的非手术治疗 |
| 日期：2005-08-17 来源：好医生 点击：2417 |
近年来，胆管狭窄的非手术治疗逐渐走进了人们的视野，其微创性在临床应用中越来越显示出独到的优势。 |
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前言：
胆管狭窄在临床上并不少见，许多原因可以导致其发生，具备手术条件者，外科治疗的效果较好。因此，外科手术成为治疗胆管狭窄的传统方法。但是，外科手术创伤大，恢复时间长，而且存在复发的可能。你知道良性胆管狭窄的手术复发率为多少吗？18%，这个数字已经不低了，并且再次手术复发率继续升高至26%。多次的手术使外科操作难度增大。这些都是一些外科手术难以克服的问题。近年来，胆管狭窄的非手术治疗逐渐走进了人们的视野，其微创性在临床应用中越来越显示出独到的优势。下面的文章详尽地介绍了胆管良、恶性狭窄的非手术治疗方法。让我们在阅读中揭开胆管狭窄非手术治疗的神秘面纱吧。
正常胆道见各种原因引起的胆道狭窄在临床上并非罕见，不同程度的梗阻性黄疸是其主要表现。过去这一类疾病主要采取外科手术的方法进行治疗。近二十年来，随着内镜及放射介入技术的发展，胆道狭窄的非手术治疗成为可能。由于非手术治疗操作相对简便、并发症少、安全可靠、疗效确切，其临床应用越来越广泛，在很大程度上已取代手术治疗，成为首选疗法。本文就这一领域的研究进展作一综述。
一、胆道良、恶性狭窄的病因
1．胆道良性狭窄
胆道良性狭窄最常见的病因是胆囊切除术中直接或间接的胆道损伤，占手术引起胆道狭窄的90%。开腹胆囊切除术胆道损伤的发生率约为0.5%，而腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)似乎并未降低胆道并发症的发生率反而有升高趋势，丹麦的一项前瞻性研究表明LC术后胆道并发症约占0.74%<1>。LC术后胆道狭窄长度一般不超过1cm，多位于左右肝管汇流处远端，其中胆总管中段约42%～50%，汇流区22%～41%，肝总管28%，胆总管远段15%<2>。
手术致胆管狭窄多为胆管损伤部位的纤维疤痕性狭窄，偶有其他原因所致狭窄。Nagafuchi<3>曾报道一例LC术患者，术后胆总管发生创伤性神经瘤，导致胆管狭窄。创伤性神经瘤非真正肿瘤，而是胆管损伤后，受损的支配胆道的神经纤维过度增生所致，此类胆管狭窄对扩张及支架治疗反应较差。
肝移植手术也是导致术后胆道狭窄的一个主要原因。肝移植手术后需进行胆道重建，狭窄往往发生于胆管吻合口处。Theilmann等<4>报道105例肝移植手术，其中19%出现术后胆道狭窄，Hintze等<5>报道肝移植手术后胆道并发症的发生率为8.8%。由于胆道有丰富的神经支配，肝移植手术后也可出现胆管创伤性神经瘤，Metha等<6>报道2例肝移植患者分别于术后17和5个月在胆肠吻合口处发现创伤性神经瘤。
慢性胰腺炎是引起良性胆管狭窄的原因之一。由于远端胆、胰管解剖上的特殊性，使得胆、胰疾病互相影响。慢性胰腺炎特别是胰头部慢性炎症常波及末端胆管，使胆管壁发生纤维化、狭窄，也可由肿大的胰头部直接压迫胆总管造成胆管狭窄。30%的慢性胰腺炎会并发胆总管狭窄。
一些血管性疾病如动脉粥样硬化、结节性多动脉炎等侵及肝动脉或肝移植手术后肝动脉血栓形成都可能导致胆管血供障碍，缺血区胆管发生狭窄<7>。此外，上腹部外伤、硬化性胆管炎、Mirriz综合征等也会致胆管狭窄。
2.胆道恶性狭窄的病因
胆道恶性狭窄多为胆胰系统的恶性肿瘤所致。如胆总管癌、肝门部胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、胆管转移癌等。还有些胆管少见肿瘤也会引起胆管梗阻。Baron等<8>报道2例肝移植术后肝门部胆管B淋巴细胞瘤，这可能与免疫抑制剂的应用有关。恶性胆管狭窄多表现为进行性加重的黄疸，病人生存期短，预后差。胆管良、恶性狭窄的常见病因见表1。
二、胆道良、恶性狭窄的非手术治疗方法
胆道狭窄的传统治疗手段为外科手术，创伤大、并发症多，而且手术治疗后狭窄也会复发，良性胆道狭窄手术后复发率为18%，再次手术复发率达26%，多次手术不但使手术难度增加而且增加了病人的痛苦和花费。近年来以内镜技术为代表的微创技术在胆道狭窄治疗中的作用越来越大，在某些选择性病例中已逐步取代手术治疗。
(一)内镜下鼻胆管引流术(Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)
正常解剖结构如图2。
1.适应症
1975年川井和永井首先经十二指肠行鼻胆引流获得成功。1977年Wurbs和Classen采用ENBD治疗急性化脓性梗阻性胆管炎获得成功，从此ENBD开始用于胆道疾病的治疗。
ENBD适应症主要有急性化脓性梗阻性胆管炎，良、恶性胆道梗阻，肝胆管结石所致胆道梗阻，硬化性胆管炎，胆瘘等。ENBD治疗良、恶性胆道狭窄主要是作为临时性引流措施，待黄疸改善后再采用其他方法进一步治疗。ENBD前先行ERCP，了解病变性质和部位，然后用扩张探条逐级扩张至鼻胆管能通过为止。在X线监视下沿导丝置入鼻胆管。
2.临床评价
ENBD用于临床已有20余年历史，已成为胆道梗阻减黄主要技术，操作简便，易掌握。在恶性肿瘤中，以十二指肠乳头癌的引流成功率最高，达100%，而高位胆管癌插管成功率较低，主要是因为导丝难以通过梗阻部位。长海医院<9>报道349例良、恶性胆道梗阻患者行ENBD，引流成功率为95%。 ENBD还用于硬化性胆管炎所致胆道梗阻的治疗，并取得了令人鼓舞的初步疗效。wagner等<10> 报道，反复用气囊扩张胆管的狭窄部，插入鼻胆管，注入生理盐水进行冲洗，连续1周，随访23个月，67%的患者临床症状、肝功能显著改善。
3.并发症及处理
ENBD并发症较少，而且多不严重。偶有发生急性胆管炎者，主要是因为引流效果不佳或引流管阻塞。可取胆汁进行细菌培养和药敏实验，加强并调整全身用抗生素，胆管阻塞者用抗生素液冲洗疏通。少数患者鼻胆管可脱出，此时应及时透视或造影检查，病情需要时重新置管。
(二)内镜下胆管塑料支架引流术(Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)
1.概述
ERBD首先由德国Soehendra于1979年报告，并很快为世界各地的医生所采纳，目前已广泛应用于良、恶性胆管狭窄的内镜治疗。近20年来，为增强引流效果，预防阻塞，塑料支架的材料和设计不断改进。
目前常用的支架材料有聚乙烯(polyethylene)、聚氨酯(polyurethane)和聚四氟乙烯(teflon)。支架内径有7Fr、8Fr、10Fr和12Fr不等，直径太细引流效果不佳，太粗放置时操作较困难，因而10Fr支架应用较为广泛。
ERBD同样要先行ERCP，明确胆道病变部位和范围，插入导丝通过狭窄处，若狭窄明显，则先行探条扩张，循引导钢丝插入支架及相应推送管，将支架送入胆道，末端倒钩以下的支架留在十二指肠乳头外。
2.临床评价
ERBD操作并非十分困难，国外报告ERBD操作的成功率接近90%，引流成功率也近90%。
(1)恶性胆道狭窄
恶性胆道梗阻的姑息治疗是胆道支架的最佳适应证。ERBD能达到减黄减压的目的，提高病人的生活质量。Speer等用10F支架治疗了51例胆管恶性梗阻者，76%患者黄疸得到缓解，支架平均开放时间为32周。长海医院报道<11>97例患者经内镜置入塑料胆道支架，结果51.7%的患者一周内血胆红素水平降至术前的一半，支架平均开放时间为82天。
ERBD治疗恶性胆道梗阻的可达到外科手术的水平，且并发症少，住院时间短。但与手术相比塑料支架阻塞率高，Smith等<12>报道103例恶性胆道狭窄旁路手术治疗仅2例再发狭窄，而101例ERBD治疗患者36例(17%)支架阻塞。
为延长塑料支架的开放时间，支架的设计和材料不断该改进，但还没有一种材料的塑料支架能达到金属支架的开放率。理论上teflon支架的摩擦系数最小，体外实验也证实其表面胆泥淤积量最少，明显优于聚乙烯和聚氨酯支架。
最近一项随机实验比较了10F Teflon Tannenbaum支架与聚乙烯Cotton-Leung支架治疗恶性胆管狭窄的疗效，结果Teflon支架组中位开放期为181天，30天死亡率为21.5%;聚乙烯支架组分别为115天和11.9%,两组间均无显著性差异<13>。这表明到目前为止，临床上常用塑料支架在治疗恶性胆道狭窄中尚没有一种具有明显优势。
(2)良性胆道狭窄
良性胆道狭窄治疗的目的与恶性胆道狭窄不同，除暂时减黄外，要求支架拔除后仍能保持狭窄部位的通畅。
Vitale等<14>报道25例慢性胰腺炎引起的远端胆管狭窄患者，内镜下置入7-11.5F的聚乙烯支架，为避免支架阻塞每隔3-4个月更换1次,支架放置时间为12个月，结果支架放置期间所有患者黄疸和胆汁淤积均消失，支架拔除后平均随访32个月，80%的患者无复发。Vitale等认为良性胆道狭窄进行ERBD治疗，只要支架放置时间足够长(>12个月)，可取得手术治疗的效果，ERBD治疗失败者可再行手术治疗。
肝移植术后胆道吻合口狭窄ERBD治疗也取得良好的远期效果。Rossi等<15>报道15例胆管吻合口狭窄患者，经内镜长期放置支架(1年)，拔除后随访1年以上，83%患者吻合口仍保持通畅。
Davids等回顾性研究了ERBD和手术治疗胆管良性狭窄的疗效，发现二者远期疗效近似(81%，82%)，复发率都为17%，ERBD早期并发症(8%)明显低于手术(26%)，但后期并发症发生率27%高于手术(0%)。因此对于部分胆道狭窄者可首先行ERBD，内镜治疗失败或完全性胆道狭窄考虑手术治疗。实际上在美国城市中45%良性胆道狭窄最初选择内镜治疗，只有22%和29%选择经皮及外科治疗<16>。
3.并发症及处理：
(1)早期并发症
胰腺炎为较常见早期并发症，通常并不严重，对症处理后可短期治愈。胆管炎发生率约为16%，发生的原因可能是因为内镜钳道难以彻底消毒，由此途径可带细菌入胆管；另外阻塞的胆管原来可能就有感染，置管后引流不畅又加重了感染。
胆管炎是较严重的并发症，可伴发脓毒血症，预防主要靠器械严格消毒，也有主张术前预防性应用抗生素。约1%～5%的患者可能发生胆管穿孔，尽管这是一少见并发症，一定发生应立即外科手术。
(2)晚期并发症
支架阻塞是最常见的晚期并发症，3个月后支架阻塞率为30%，6个月后阻塞率为70%。支架阻塞的原因是细菌在支架表面黏附，随后胆红素钙和脂肪酸钙盐发生沉淀，最终形成胆泥，阻塞支架。塑料支架阻塞后可以更换支架。对于更换支架的时机有不同看法，有人认为当出现胆道梗阻的早期症状时更换支架。还有学者认为应在支架阻塞前定期更换，特别是良性胆道狭窄，支架放置时间长，应每隔3个月更换一次。
支架移位、滑脱也是一种少见晚期并发症，发生率约3%，出现这种情况时应更换支架。如果支架露出乳头太长可能造成十二指肠壁溃疡或出血，操作时应予以注意。
(三)内镜下胆管金属支架引流术(Endoscopic biliary metal stent drainage,EBMSD)
1.概述
胆管金属支架是近年来兴起的新型胆道支架，最早用于冠脉成形术，1985年Carrasco将其用于动物胆道获得成功，八十年代末世界各大内镜中心相继开展此项临床应用。
金属支架是由各种金属材料编织或盘绕而成，分为两大类，一类是自膨式金属支架一类是球囊扩张式。金属支架扩张后直径可达7～10mm，且金属丝与细菌的接触面积小，并可被胆道上皮黏膜覆盖，因而在预防细菌滋生、保持支架持久通畅方面有不容置疑的优点。
金属支架主要用于胆道恶性狭窄的姑息治疗，也有报道用于良性狭窄的治疗。金属支架置入时需在X线下进行，ERCP后先扩张狭窄段，然后将装有支架的输送器循导丝送入胆道并缓慢释放支架，如为高位胆管梗阻，支架末端可置于乳头内。
2.临床评价
金属支架在国外应用较多，操作成功率达95%以上。
(1)恶性胆道狭窄
胆道金属支架出现后首先用于恶性胆道狭窄的姑息治疗，能改善患者全身状况，提高生活质量。Heopffner等<17>用金属支架治疗118例恶性胆道狭窄的患者，平均胆红素由治疗前的8.0mg/dl下降为2.0mg/dl，其中51例患者的生存期超过3个月，32例患者生存期超过6个月，17例存活超过1年，大多数患者死亡时无黄疸出现。
由于金属支架的自身优势，其开放程度较塑料支架好。Davids等随机研究了两种支架的开放情况，平均随访4个月，发现应用金属支架治疗的49例患者中支架开放率为80%，而塑料支架仅为58%。
尽管金属支架放置容易，开放时间长，但其价格昂贵，通常是塑料支架的10倍，因此其临床应用受到一定限制。特别是恶性胆道狭窄患者采用支架治疗者多为晚期，生存时间可能不会太长，放置金属支架是否值得？Prat的一项随机研究表明<18>：金属支架对于生存期超过6个月的患者总花费及住院天数低于使用塑料支架者，而生存期不超过6个月者则应用塑料支架更合适。因此对于恶性胆道梗阻患者，选用金属支架要根据患者的生存期及经济情况决定。
金属支架治疗恶性胆道狭窄的疗效是显著的，但也存在晚期支架阻塞的问题。金属支架阻塞主要是由于肿瘤通过网眼长入支架或向两端部生长超出支架。
1993年Instent公司研制了一种新型支架Endocoil支架，该支架采用镍钛合金丝盘绕而成，弹力强，扩张力大，缝隙小，对预防肿瘤长入可能有益，这种支架还可通过抓住金属丝的一端将整个支架拆除取出。但在临床实践中发现 Endocoil支架也存在许多问题，如支架膨胀不完全、移位等，在防止肿瘤长入方面也未达到预期效果<19>。
为防止肿瘤生长，也有采用覆膜金属支架治疗恶性胆道狭窄者，但覆膜金属支架很难植入胆道，植入胆道后也容易造成胆囊管和肝总管分支的阻塞。最近Shim等<20>研制了一种新型覆膜金属支架(改良Gianturco胆道支架)，与无覆膜金属支架相比，未闭时间更长，能有效阻止肿瘤向内生长，而且易取出，其确切疗效还需进一步研究。
(2)良性胆道狭窄
金属支架治疗良性胆道狭窄尚有争议。Hastie等<21>报道用金属支架治疗慢性胰腺炎引起的胆道狭窄，患者黄疸消失，随访1年无复发。但多数学者认为金属支架对胆管壁有损伤，会造成胆管壁溃疡等并发症，刺激胆管壁黏膜增生形成肉芽组织导致胆管再狭窄。
Dumonceau等<22>报道两组良性胆道狭窄患者分别予内镜下金属支架和塑料支架治疗，平均随访44±34个月，金属支架组胆道狭窄100%复发，塑料支架组复发率为19%。Dumonceau认为良性胆道狭窄不宜应用金属支架。
3.并发症及处理
胆管炎和胰腺炎是较常见的早期并发症，一般给予抗生素及对症处理即可治愈。
晚期金属支架也会阻塞，大多数为肿瘤生长所致，而由细菌或胆盐造成的阻塞很少见。支架阻塞后最简单的方法就是在原支架内再放一根支架，也有报道采用热灼或放疗杀死肿瘤组织使支架再通。
(四)内镜下多根胆道支架内引流术
主要应用于BimuthⅡ、Ⅲ、Ⅳ型肝门部肿瘤引起的胆管狭窄。内镜下多根胆道支架置入操作难度较大，通常先将一导丝通过狭窄部置入左/右肝管，然后再插入一导丝至另一侧肝管，最后分别沿导丝置入胆道支架。
肝门部恶性性肿瘤经常侵及左右肝管，单侧引流不完全，如果置入双管可能会增强引流效果。Cremer曾比较了肝门部胆管癌放置单根和双根内置管引流的疗效，结果30天内死亡率分别为29%和9%，平均存货活期为5.3个月6.5个月，晚期死于败血症者分别为46%和13%。
多支架引流治疗良性胆道狭窄也取得较好疗效，特别有利于狭窄部的扩张，减少狭窄复发可能，其潜在的长期疗效可能优于单支架引流<23>。Costamagna等<24>采用内镜下胆道支架治疗45名良性胆管狭窄患者，同样每隔3个月更换支架，更换支架时尽可能增加支架数目，治疗结束时支架数目从开始的平均1.7根增至3.2根，其中74%的患者狭窄处直径达到9mm以上，支架拔除后平均随访48.8个月，95%的患者无复发。
(五)内镜下胆胰管双支架引流术
单纯胆管良恶性狭窄可行内镜下胆管塑支架内引流术，而单纯胰管良恶性狭窄亦可用内镜下胰管内引流术治疗；但由于胆管、胰管解剖学上的特殊性，尤其壶腹部的独特解剖结构，此部位一旦发生病变，如良恶性肿瘤、慢性炎症等，往往影响胆、胰管两个管道，胆管狭窄时往往同时伴有胰管的狭窄或梗阻，患者除黄疸外常伴有胰源性梗阻性腹痛，内镜下胆胰管双支架引流术就是在解决胆管狭窄的同时解除胰源性梗阻性腹痛。
该技术操作有一定难度，胆、胰管双支架联合引流操作要较单一支架引流难度大。
操作步骤
①常规ERCP：明确胆、胰管狭窄或梗阻的部位，及近段扩张情况，确定置入支架长度与外径。
②置入双导丝：确定双支架联合引流治疗方案后，即向胆、胰管内分别置入引导钢丝，并至狭窄部位以上，常规行乳头小切开(胆管方向)，对胆、胰管狭窄段实行逐级探条扩张，至超过支架外径大小。
③支架置入：一般情况下，先向胰管内置入支架，成功后即退出胰管引导钢丝，再向胆管内置入支架，最后进一步观察双支架位置及引流情况。
长海医院报道14例胆管狭窄伴胰管狭窄患者，胆胰管双支架引流后2周、1月及3月黄疸消失率分别为50.0%、71.0%和93.0%，术后2周上腹痛缓解率为75.0%; 7例腹泻患者,术后1月，5例症状消失，2例明显减轻。未发生与操作相关的早期并发症，术后3月未发现支架移位及阻塞情况。
对于胆、胰管并存的良恶性狭窄或梗阻，实行双支架联合治疗操作技术是可行的，有较高的成功率，其减黄、减压及改善临床症状疗效肯定，安全性好，没有增加与操作相关的并发症。
(六)经皮肝穿刺胆道引流术(Percutaneous Transhepatic Cholangio drainage,PTCD)
1.概述
1974年Molnert和Stockman首先报道采用PTCD治疗梗阻性黄疸并获得成功，当时PTCD多为外引流，随着技术和器械的改进，现在不但可以作外引流和内引流，还可以放置胆道内支架。
PTCD操作时首先确定靶胆管方向，在透视下或B超引导下将穿刺针端穿入胆管内，拔出细针，行胆管造影术，通过套管穿刺针插入导丝，拔出套管换用扩张导管，扩张穿刺道，如作外引流，则顺着导丝置入引流导管即可，如作内引流或放支架，则需将导丝通过狭窄部，用气囊导管或扩张导管扩张狭窄，然后置入胆道支架或内引流管。
(1)PTCD外引流
PTCD外引流是解除胆道梗阻最基本的方法之一。本法操作方便，用时短，尤其适合高龄、危重病人。但由于PTCD外引流将胆汁引流至体外，时间一长容易造成胆汁大量丢失，而且病人携带外引流袋很不方便，现已很少作为胆管狭窄治疗的首选方法，多用于其他方法失败或无法进行时。
(2)经皮经肝胆道内引流术
经皮经肝胆道内引流术通常用于内镜下放置支架失败或十二指肠严重狭窄内镜无法到达乳头者。由于经皮经肝路径短且可行选择性插管，故成功率在90%以上<25>。Stock等用经皮经肝穿刺的方法置入金属支架治疗54例肝门部恶性胆道狭窄的病例，共放置64个内支架，早期并发胆管炎有7例(16%)，30天死亡率为9%，其中2例与置管有关，置管后患者黄疸均减轻，16例病人生存了44～473天。
良性胆道狭窄同样可采用经皮经肝途径治疗。Born等<26>用经皮经肝穿刺的方法放置16F的塑料导管治疗20例良性胆管狭窄患者，塑料内引流导管和经皮导管每3月更换一次，直至探及不到狭窄为止，初次引流成功后患者的胆红素水平从平均1.7mg/dl降至0.8mg/dl。治疗结束后长期随访(11～66个月)，74%患者狭窄未在复发。
2.并发症及处理
①PTCD过程中可能导致腹腔出血，出血量少时，不需处理，出现血压下降时应输血，一般不需手术处理；
②操作过程中，将过多的造影剂注入胆管，造成胆管内压力骤升，使已感染的胆汁逆行入血会导致急性胆管炎，加强抗生素治疗，一般均能奏效；
③其他如肝动脉、门静脉损伤，或出现动静脉瘘及胆汁性腹膜炎等均少见；
④外引流者可造成胆汁大量流失，病人携带引流袋也非常不便。
(七)ERCP与PTCD联合操作技术(combinded endoscopic-radiological rendezvous procedure)
随着治疗性ERCP技术的应用，绝大多数胆管狭窄经内镜介入治疗均能获得良好的减黄效果，让患者免受外科手术之苦。但仍有一部分胆管梗阻患者因种种原因导致内镜下胆管造影或胆管深插管失败，而无法行ERBD、ENBD内镜介入治疗。这些患者不得不采取外科手术引流或行PTCD外引流。肝门部胆管梗阻者经PTCD也仅能引流肝内某段胆管，减黄效果不甚满意。
ERCP与PTCD联合操作技术则能使病人获得满意的内镜和放射双介入治疗。该技术主要用于胆管造影失败而又需要胆道内引流或其他胆道内操作者。
对于胆管狭窄引起梗阻性黄疸者先行PTCD外引流，减黄1～2天后经PTCD管插入引导钢丝至十二指肠腔，内镜操作者用圈套器套住或活检钳夹住引导钢丝软端，经内镜活检孔道拔出。若发现乳头开口处及胆管狭窄明显者，可先行十二指肠乳头切开术及胆管狭窄处扩张术，再沿引导钢丝按常规置入胆管引流支架。
若为肝门部肿瘤，有多支肝内胆管梗阻者，则在拔除PTCD管后，按需要经乳头置入多根胆管支架，以达到最佳引流效果。
长海医院采用该技术成功治疗7例胆总管恶性狭窄病人，3例为胆管低位梗阻，4例为胆管梗阻PTCD术后，为患者置入内支架，未发生严重并发症。Vitale等<27>采用内镜治疗313例胆管良恶性狭窄患者，其中2例良性狭窄15例恶性狭窄ERCP插管失败，改用联合操作技术置管均获成功。可见常规ERCP操作困难时，内镜与PTCD联合操作可提高内镜治疗胆管梗阻性疾病的成功率。
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