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| 胆胰疾病的内镜诊断与治疗(二) |
| 日期：2005-08-17 来源：好医生 点击：1611 |
随着消化内镜应用的深入与广泛，有许多消化系统疾病得到了有效治疗，这里仅将胆胰疾病内镜介入治疗的部分内容介绍如下。 |
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随着消化内镜应用的深入与广泛，有许多消化系统疾病得到了有效治疗，以前需经手术治疗的疾病，如胆道蛔虫、胆管结石等，现多可在内镜下治愈，由于其死亡率低、总耗费少等特点，易为广大患者特别是急危重症和高龄病患所接受，内镜对胆胰疾病的治疗显示出了非常光明的前景。相信不久的将来，内镜介入治疗会解决更多的医学难题。这里仅将胆胰疾病内镜介入治疗的部分内容介绍如下。
一、内镜下胰管(内外)引流术
如同胆管，胰管也有狭窄、结石、恶性梗阻等病变，这就需要行内镜下胰管引流术，引流的方式也分内、外引流术。其适应症是临床上有慢性复发性胰腺炎或顽固性腹痛，而ERCP显示胰管有明显解剖异常者(如胰管狭窄、结石、假性囊肿、肿瘤、胰腺分裂)。禁忌症同ERBD。
操作方法：
1.ERCP了解胰管病变，根据情况是否做胰管或副胰管开口括约肌切开；
2.插入无损伤可弯曲导丝，并越过胰管狭窄、结石部位；
3.沿导丝进导管至狭窄上方并尽可能抽吸胰液(送检)；
4.按造影所见的胰管狭窄程度和长度，选择最合适的内、外引流管；
5.推送置入内引流管、或插入外引流管；
6.依次退出推进管、导管、导丝、内镜。
内镜下胰管引流术并发症发生率约稍高，大约有20%，主要为急性胰腺炎或胰腺脓肿，引流管刺激引起的十二指肠糜烂、溃疡、穿孔，引流管的移位、堵塞、脱落。
二、内镜下胆道蛔虫取除术
胆道蛔虫是临床急症，病人多出现剧烈腹部绞痛，B超检查常可以发现。随着人们生活水平和卫生条件的提高与改善，胆道蛔虫的发病率总体呈下降趋势，但在农村地区仍然常见。不论虫体部分钻入胆道，还是完全钻入胆道，均可行内镜下取出术。术后应给予消炎利胆。
操作方法：
1.体部分钻入胆管(包括嵌顿)者：直视或侧视镜下用圈套器或异物钳取除；
2.体全部钻入胆管者：ERCP及ESPT后，用圈套器、网篮或球囊取除；
3.必要时行ENBD。
三、胆石症的内镜下治疗
胆石症的发病率几乎占世界总人口的10％-20％左右，其中30％是胆总管结石，胆总管结石比胆囊结石有更重要的临床意义，因其解剖学的关系，可以导致多种并发症，如胆源性胰腺炎、胆管炎(化脓性胆管炎)、梗阻性黄疸等。对胆石症传统的治疗手段是外科手术，以后又发展为十二指肠镜下治疗、腹腔镜治疗等。
国外于1974年开始使用内镜下EST技术取出胆总管结石，目前内镜下治疗胆总管结石已有很大的进展。例如EST、球囊扩张乳头括约肌取石、机械碎石、液电碎石、激光碎石等，胆道镜下取出胆道残留结石，子母镜下取石，经皮经肝胆囊结石取出术，明显扩大了内镜治疗胆管结石的范围，如巨大结石、结石嵌顿，Mirizzi综合症，使内镜治疗胆总管结石已成为胆石症主要和首选的治疗方法。
经内镜治疗胆总管结石的目标是避免剖腹手术，特别是高龄或伴有重要脏器疾病和过度肥胖的高危病人。因为，胆总管结石及其常见的并发症如胆管炎、胰腺炎和梗阻性黄疸及肝损害，会明显增加外科手术的危险性。
内镜下治疗胆总管结石的优点是高成功率，低并发症，无需全麻醉，住院时间短，医疗费用低。
目前，临床上已经实际开展的内镜下胆石症治疗技术有，经十二指肠镜胆道结石取出术，胆道镜下取出胆道残留结石，子母镜下取石，经皮经肝胆囊结石取出术。这里重点介绍前两种常用的方法。
(一)经十二指肠镜胆道结石取除术
1.适应症：
(1)绝对适应症：
就结石的位置，乳头嵌顿结石、胆总管结石、肝总管结石、左右肝管结石都是适应症。特别是剖腹手术治疗有危险者；近期手术后胆总管残留结石者，经T型管网蓝取石失败者；胆囊切除术后的胆总管结石、乳头及壶腹部小结石嵌顿致胆源性胰腺炎者、胆道结石伴化脓性胆管炎者。
(2)相对适应症：
胆囊结石计划胆囊内置入鼻－胆囊管行药物溶石术。年轻病人胆管与胆囊结石并存者，胆管复发结石，第二次手术治疗较内镜治疗具有明确危险性者，胆道结石合并狭窄者。
2.禁忌症：
胆囊管结石嵌顿无胆总管及胆囊管扩张者，肝内小胆管结石，结石伴严重凝血障碍患者，胆道重度狭窄(恶、良性)合并结石者，内镜取石成功率极小者。合并有胆囊结石的胆总管结石，是否为内镜治疗的禁忌症，目前多数学者认为与剖腹手术或腹腔镜切除胆囊相比，经内镜方法先取出胆总管结石，不仅可简化治疗，还可以避免术后胆总管疤痕狭窄及胆管残留结石。
3.治疗方法：
(1)直接网蓝取石；
(2)球囊扩张乳头括约肌后取石(直径小于8mm者)；
(3)EST取石适用直径小于15mm的结石。大于20mm的结石，通常需要机械碎石，液电碎石、激光碎石。
4.．并发症及术后处理： 同ESPT，必要时放置内、外引流。
(二)经T管窦道胆道镜取石术
经T管窦道胆道镜取石术适应症是手术后残留在胆总管及肝内胆管的单发或多发结石(取石需在手术后4-6周)。禁忌症是有出血倾向，T管窦道过曲或过长，严重的心、肝、肾功能不全。
术前准备：查出凝血时间、T管造影、术前2-3天用抗菌素、术前30分肌注度冷丁50mg。
操作方法：
(1)病人取仰卧位、拔除T管、消毒、铺巾；
(2)胆道镜由窦口进入，按窦道-胆总管-肝管-壶腹部的顺序探察；
(3)小结石：用网篮取除、或推入十二指肠；
(4)大结石或肝内胆管的铸型结石：液电碎石后取除；
(5)操作中不断冲水、必要时用止血药。
四、胰腺炎的内镜治疗
(一)急性胰腺炎
急性胰腺炎是一种涉及到胰腺体的化学性炎症性疾病，发病以前胰腺的形态及功能均正常，致病因素解除后，胰腺的形态和功能亦能重新恢复正常。目前提出胰腺炎的主要发病机理为胰管高压学说，其临床特点是突发性上腹部绞痛，血、尿胰酶活性升高。
1.病因：
胆道结石、酒精、肿瘤、药物、感染等混发因素。我国60％－80％为胆道结石及酒精性，特发性仅占10％－15％。胆道结石是急性胰腺炎最常见的致病因素，胆石症造成急性胰腺炎是由于微小结石或小结石在排出过程中嵌顿在十二指肠乳头壶腹部阻塞胰管开口，导致胰液引流不畅、胰管内压力增高所致。
胰管梗阻：胰腺、十二指肠乳头或近乳头的十二指肠肿瘤，胰管开口处恶性狭窄或炎症性狭窄都可使胰液引流受阻，导致胰腺炎。
2.内镜治疗适应症：
胆源性胰腺炎(特别适于高危、胆囊切除后的病人)，胰管开口良性狭窄，乳头开口处肿瘤，乳头括约肌功能障碍，胰腺炎后并发症，假性胰腺囊肿，胰腺脓肿导致急性胰胰炎发作。
3.内镜下治疗术：
诊断明确后，应在48小时内完成治疗。术前准备同ERCP，但要保持输液通道，生命体征监测，持续吸氧。
EST：乳头结石嵌顿者，可用针形切开刀剖开乳头，有时可见结石自动脱出，随后造影观察胆总管内有无其它结石。乳头无明显结石嵌顿者，用可通过导丝的切开刀，选择性胆管造影，应尽量避免胰管显影，确认有无胆管扩张、胆道及胆囊内有无结石后常规做乳头切开，如无明显结石可做乳头小切开，近来也有主张做大切开者。
胰管开口狭窄，乳头括约肌功能障碍，行胰管乳头括约肌切开、乳头处小切开(0.5cm)或放置内支架，保证胰液引流通畅。
(二)慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的胰腺广泛纤维化，涉及到整个胰腺。临床特点是阵发或持续性腹痛，合并胰腺功能不全表现，如脂肪泻等。目前认为胰管梗阻导致腺管内压力增高是胰腺炎疼痛和复发的主要原因。同时，研究表明胰管梗阻解除、压力减低后，胰腺血流增加，外分泌功能改善，疼痛缓解。这也是内镜治疗的目的。
1.适应症：
慢性胰腺炎时胰液流通道上的各种狭窄、胰石梗阻，胰腺炎的部分并发症，与主胰管相通(或不相通)而与胃及十二指肠壁紧密粘连的假性胰腺囊肿。
2.内镜治疗术：
(1)胰管括约肌切开术：主乳头胰管括约肌切开(1－2点位)；
(2)付乳头切开(减压)；
(3)胰管结石内镜下网蓝取出术；
(4)胰管扩张术(探条、球囊)；
(5)胰管引流术(内引流、外引流)；
(6)假性胰腺囊肿的内引流术。
五、小结及展望
ERCP是胆道和胰腺疾病最为有效的诊断技术之一，也是胆胰疾病内镜下介入治疗的基础。目前ERCP的成功率大大提高，并发症显著减少。随着磁共振成象技术的快速发展，磁共振胆胰成象(MRCP)已用于临床，有人预言MRCP将会替代单纯的ERCP，由于MRCP历史较短，临床应用例数少，对此尚待进一步研究。
化脓性梗阻性胆管炎是临床的急危重症，病情多较危重，而解除梗阻引流胆汁是最为重要的治疗手段之一。因此，对这样的病人宜进行快速简单的引流处理即可(ENBD或内函管)，待病情好转稳定后再行对因处理。这对提高抢救成功率发挥了重大的作用。
对需行EST，但病人有凝血功能障碍者，可行乳头括约肌扩张术，将气囊骑跨于乳头括约肌处，注气扩张，既可把乳头括约肌开口扩大，又不会永久破坏括约肌的功能，是临床上值得推广的技术。乳头括约肌扩张术是否会增加胰腺炎的发生率，有待于进一步研究。
近年来，胆胰疾病内镜下介入治疗的最大进展是对胆道结石和胆道梗阻的处理。
对胆总管结石患者，在ERCP确诊之后，行EST，然后用网篮将胆总管内的结石逐个取除，对比较大的结石可用碎石蓝绞碎结石后取除，最后用气囊把胆管内的碎渣清除。对肝内胆管较大分支的结石也可采用此法取除。对胆囊结石则难以取除，即使用子母镜也难以取除。因此，单纯胆囊结石(单发或多发)可行腹腔镜下胆囊切除术。既有胆囊结石又有肝胆管结石者，仍须手术治疗，术中切除胆囊及胆总管切开取石，放置T管；对手术中不能取除的肝内胆管结石，通常在手术后一个月窦道形成后，用胆道镜经窦道行肝内胆管结石取除术，小结石直接用网篮取，大的或铸型样结石可用液电碎石机将碎石后，再用网篮取除，最后经T管造影证实结石取净后，才可拔管。对结石过多不能一次取净的，可进行多次取石，但要注意保留T管。
胆系结石溶石药的开发和应用尚在研究和起步阶段，一旦成功，只须在胆管内插入导管滴注溶石药即可溶解结石，使其自行排除。
胆道梗阻分良性梗阻和恶性梗阻。良性梗阻中，乳头部的炎性狭窄行乳头括约肌切开术绝大部分可解除梗阻；结石嵌顿引起的梗阻，行乳头括约肌切开取石术可解除梗阻；蛔虫引起的梗阻，取除蛔虫即可解除梗阻。
壶腹部及其周围恶性肿瘤引起的胆道梗阻，如已失去手术时机，可在内镜下行鼻胆管引流术(ENBD)，但鼻胆引流管保留时间有限，因此现多实施内镜下胆道内函管或胆道内支架放置术，其中以胆道金属支架效果最好、保持时间最长，由于其价格昂贵，使其使用受限。值得注意的是，放置胆道内函管或内支架只能解除胆汁的排泄障碍，并不能抑制肿瘤的生长，因而还需进行综合治疗，尤其新近开展的适形放射治疗(又称光子刀)是一有效的治疗措施，如能再配合化疗或免疫治疗，有望获得较好效果。
对ENBD或内镜下支架放置术失败的胆管梗阻者，可以行经皮经肝胆管穿刺引流术(PTBD或PTCD)，或经皮经肝胆道支架放置术。
胆源性胰腺炎内镜治疗常能取得满意的结果。
随着内镜介入技术的发展，内镜及其附件的改进和开发，胆胰疾病的内镜介入诊治会使病人冒最小的风险、忍受最小的痛苦，获得最好的治疗效果。
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-胰管结石大内镜结入无法取出国内有无碎石机 [韩建国 2008-08-25 12:19]
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