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| 胆胰疾病的内镜诊断与治疗(一) |
| 日期：2005-08-17 来源：好医生 点击：1530 |
随着消化内镜应用的深入与广泛，有许多消化系统疾病得到了有效治疗，这里仅将胆胰疾病内镜介入治疗的部分内容介绍如下。 |
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随着消化内镜应用的深入与广泛，有许多消化系统疾病得到了有效治疗，以前需经手术治疗的疾病，如胆道蛔虫、胆管结石等，现多可在内镜下治愈，由于其死亡率低、总耗费少等特点，易为广大患者特别是急危重症和高龄病患所接受，内镜对胆胰疾病的治疗显示出了非常光明的前景。相信不久的将来，内镜介入治疗会解决更多的医学难题。这里仅将胆胰疾病内镜介入治疗的部分内容介绍如下。
一、经内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP)
ERCP是将十二指肠镜经口插入十二指肠，寻找十二指肠乳头，再经活检通道置入造影导管并插入乳头，在X线透视下注入造影剂显示胆管、胰管的形态及异常变化。ERCP是胆道和胰腺疾病最为有效的诊断技术之一，也是胆胰疾病内镜下介入治疗的基础。1968年Mc Cune首先报道，我国于1978年报道，目前我国的地级以上医院绝大多数已广泛开展，部分县级医院也已开展。ERCP的成功率大大提高，并发症显著减少。
(一)EREP适应症
1.阻塞性黄疸原因或部位未明者。
2.原因不明的上腹痛或胆管扩张，疑有胰胆疾病者。
3.临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎者，或复发性胰腺炎(缓解期)原因不明者。
4.胆囊或胆管术后症状复发者。
5.疑有Oddi氏括约肌功能紊乱需行压力测定诊断者。
6.胰胆疾病需接受内镜治疗者，包括：急性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胆总管结石、梗阻性黄疸术前引流、胆瘘、胰瘘、慢性胰腺炎等。
(二)ERCP禁忌证
1.上消化道梗阻性病变，如食管癌、幽门梗阻等。
2.非胆源性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。
3.食管静脉曲张为相对禁忌证，但为放置鼻胆引流管的绝对禁忌证。
4.其它内镜检查禁忌者。
(三)术前准备
禁食6个小时，咽喉部表麻。因操作较复杂费时较长，需常规给予解痉药，镇痛药及镇静药，如解痉灵20-40mg、杜冷丁25-50mg、安定5-10mg静脉注射，也有单位使用肌肉注射。
近年来，在静脉麻醉下行ERCP的病例逐渐增多，大量病例证明，静脉麻醉下进行，镇静效果好，并且也是安全的，这在西方国家用的很普遍。另外术前应做好碘过敏实验，建立静脉通道，同病人及家属谈话并签署同意书。术中做好心电及血氧饱和度监测。
备齐检查所用的器械和配件，如X线机、十二指肠镜及主机、吸引器、造影导管或切开刀、球囊导管、导丝等。
(四)检查方法
十二指肠镜为侧视镜，插入方法与胃镜(前视镜)不同。病人取俯卧位，头偏向右侧，内镜前端进入胃底后注气，操作部向左侧摆动，以观察胃底大弯侧皱裂，顺此方向调高镜头进入胃体、胃窦、见到幽门，镜头向上调高以“落日征”，幽门在视野中向下移动进入十二指肠球部，操作部摆向右侧，镜头完全右旋锁住，再进镜少许，镜头向上调高向外拉镜，镜子反而滑入十二指肠降段，乳头便暴露出来。
乳头的外形有乳头形、半球型、扁平型。乳头近侧隆起部分称口侧隆起，表面有数条皱襞横过，称为缠头皱襞。乳头远侧有1-3条呈纵形走向的皱襞，称小带，此为辨认乳头的重要标志。在乳头近端偏右2cm处可见副乳头，较主乳头小，且无小带。乳头开口常分为五种类型：绒毛型、颗粒型、裂口型、纵口型及单孔型。
找到乳头后，调整镜端位置使乳头位于视野中央，理想的位置是将乳头调整到11点-1点钟的位置，即所谓的对位和对线(十二指肠乳头的纵轴在导管插入的切线位上)。经活检道插入造影导管至乳头开口处(现在多主张用乳头切开刀造影，因可调节导管前端角度方便插管)，选择不同的角度及方向可分别显影胆管、胰管。导管插入角度向上，朝乳头 11点钟方向插管，常能进入或显影胆道；导管插入角度水平，朝乳头1点钟方向插管，常能进入或显影胰管。
大部分胰胆管共同开口于乳头口，但也有少数病例(约5%)为胆胰管分别开口于乳头，此种情况下，要在胰管开口上方仔细寻找胆管开口，并试插管造影。大部分病例经以上步骤可显示胰胆管，但仍有一小部分病例较难显影胆胰管，或不能深插。这种情况下可换用细的尖头导管或导管内置入亲水超滑导丝，协助找寻进入胆胰管，再沿导丝把导管插入胆胰管内完成深插管。如经此仍未能成功，可考虑行乳头预切开术。但预切开术有一定的风险，操作者应严格掌握适应症，且操作者本身应有较丰富的操作经验。
(五)并发症及对策
1.急性胰腺炎
常于术后短时间内出现上腹疼痛、呕吐、发热、血清淀粉酶升高等表现，原因与胰管内反复多次注射造影剂、复杂操作致乳头部水肿、乳头部球囊扩张等因素有关，一旦发生则按急性胰腺炎正规处理。还有一部分病人术后出现血淀粉酶升高，但无腹痛等临床表现，称高淀粉酶血症，对此不必特别处理，但要严密观察。预防的措施主要是操作过程中减少进胰管的次数，注入胰管的药量尽可能减少，有人认为术前或术后应用生长抑素类药物，有一定预防作用。
2.胆道感染
常见于胆道自身病变致引流不畅，如胆道狭窄、胆管结石、先天性胆总管囊肿等。预防的主要措施是器械、导管严格消毒，术后适当应用抗菌素。
3.乳头部出血
多见于乳头括约肌切开术，由于切开速度较快，切开方向偏移或使用针式刀预切开或有出血倾向等原因造成。一般出血可经镜下处理内科治疗控制，如大出血或小动脉出血应及时行血管栓塞或外科手术。
4.肠道穿孔
见于乳头括约肌切开术，由于切开过大(超过乳头隆起范围)或取石撕裂切口所致，在十二指肠憩室内或憩室旁乳头更易造成穿孔，这类穿孔穿向腹膜后，急腹症表现可不明显，X线透视可发现腹膜后积气，造影剂滞留，一旦怀疑穿孔应停止进一步操作，放置鼻胆引流管负压引流，禁食，胃肠减压，抗感染，多数病例可经此非手术疗法治愈，如短期内病情恶化，应尽快行手术治疗。另一类型穿孔见于毕Ⅱ式术后残胃吻合口处破裂穿孔，对此应立即行手术修补。预防的主要措施是，行乳头括约肌切开时，确保切开在乳头的纵轴上，切口不要过大；在取石时，对大的结石要碎石后取出，不可硬拉。
5.其它并发症
有关药物的副反应(如呼吸抑制等)及内镜检查的其它并发症，在ERCP检查室应常规配备急救药品和氧气。
(六)正常胰胆管影象
1.正常胰管影象
正常主胰管走行有4种方向①上行型(最多见)；②水平型；③ S型；④下行型。正常主胰管的直径在头、体、尾部分别为5、4、2mm，该直径也会受造影剂充盈程度、性别、年龄等因素影响。副胰管也可显影，起自副乳头，向下与主胰管相连。少数病人也可出现与主胰管不相通、盲端等变异。
一般情况下造影，主胰管显影即可，不要求分支显影，以防止注射胰腺炎的发生。胰管内的造影剂排空很快，1—2分钟便可排空。
2.正常胆管影象
胆管显影的顺序依次为胆总管、肝总管、左右肝管及肝内二、三级胆管，胆囊管及胆囊与肝总管同时或稍后显影。各级胆管的内径分别是：胆总管5-9mm(平均7mm)，肝总管4-8mm(平均6mm)，左右肝管平均为3mm。胆系结构常有变异，故影像常有不同。此点须引起注意并在实践中积累经验。
(七)胆胰疾病的影象
1.胆道结石
包括肝内外胆管结石，胆囊结石。其中，胆总管结石在ERCP应用中最为重要，因为肝内胆管结石、胆囊结石均能被体外超声检查清楚地显示出来，而胆总管下段结石，体外超声常不能清楚显示。胆总管结石时，胆总管及或肝内胆管多增粗，内见单个或多个充盈缺损影，呈圆形或四边形。如呈圆形者需与气泡影鉴别，后者形态可变化，随体位可上下移动。如胆总管结石位于下段且阻塞胆管可呈怀口状充盈缺损。胆囊颈部结石嵌顿如压迫胆总管或形成瘘道，称Mirizzi综合征，造影可见胆总管不增宽，但肝总管增宽，胆囊管相接处呈外压性改变。
2.胆管癌
可发生于肝内外胆管，位于三管汇合处(左、右肝管，肝总管相接处)的肿瘤亦称为肝门部胆管癌，占胆管癌多数。胆管癌在病理上的改变有乳头型，结节型，硬化型及浸润型，相应造成胆管造影上的改变：胆管充盈缺损、不规则狭窄、闭塞中断。病变远端胆管扩张，肝内扩张胆管可呈软藤征像，此点亦是胆管肿瘤的一个影像学特征。
肝门部胆管癌预后很差，手术前造影能较明确地判断其受累范围，以决定能否手术切除，根据其受累范围分型(Bismuth分型)为：I型癌肿位于肝总管：II型位于左右肝管分支部；IIIa型位于右肝管及汇合部，IIIb型指肿瘤位于左肝管及汇合部；IV型肿瘤已侵犯左右肝管，汇合部及肝总管。
3.胆囊癌
多不需行ERCP检查，如侵犯胆道可出现类似胆管癌的改变，像胆总管或肝总管的不规则狭窄或中断，或受压弯向对侧。
4.壶腹周围癌
包括接近乳头部的胆管癌、胰腺癌，以及乳头癌。内镜下常可见乳头肿大隆起，表面呈结节样或形成溃疡。造影显示胰胆管扩张，肝内胆管呈软藤征，胆总管下端中断或呈不规则狭窄。
5.原发性硬化性胆管炎
本病虽少见，但胆管造影在其与原发性胆汁性肝硬化鉴别时有重要意义。肝外胆管受累时表现为局限性或多灶性胆管变窄、僵硬、可伴有远端的胆管扩张呈囊状突出或串珠样改变。肝内胆管受累时表现为肝内细小胆管减少僵硬充盈困难，呈枯树枝状改变，也可见狭窄与扩张交替呈串珠样改变者。本病常为肝内、外胆管同时受累，故常同时具有上述影像学表现。
6.胆道寄生虫
胆道蛔虫造影表现为特征性的条索状充盈缺损，可位于胆管或胆囊内。华支睾吸虫感染在广东珠江三角洲地区最为多见，影像学表现为肝外胆管或胆囊棉絮状充盈缺损，肝内小胆管呈多发性小囊状扩张，如行乳头切开术可见有虫体排出。
7.慢性胰腺炎及胰腺囊肿
ERCP是慢性胰腺炎，特别是轻症者，一种主要的诊断方法。影像上主要变化为胰管的狭窄与扩张，部分呈串珠样改变；可见到胰管结石或胰实质钙化。
可分为：(1)轻度：主胰管正常，表现为分支、微细胰管的狭窄扩张；(2)中度：主胰管轻度至中度的狭窄扩张；(3)重度：主胰管高度狭窄扩张或有结石，常伴有胆总管胰内段狭窄。
胰腺囊肿与主胰管相通者可显影；如不相通则不显影，但可有胰管受压移位或中断，病灶处胰管分枝消失或受压。胰腺囊肿可出现在急、慢性胰腺炎中，也有出现在胰腺癌中，要注意鉴别。
8.胰腺癌
影像学上改变有胰管、胰实质及胆管三种变化。主胰管可出现不规则狭窄或变细伴其后胰管扩张，突然中断闭塞。在病灶周围的胰管分支可消失或模糊不清，胰实质区可出现斑点状或小片状造影剂充盈区。如肿瘤不起源于主胰管，后者可显影正常，如肿瘤较大可引起主胰管受压移位。胰头癌常引起胆总管胰段狭窄或完全闭塞，加上胰头段胰管狭窄，此征象称为“双管征”，为胰头癌的特征性改变。
二、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopic Sphinctero-Papillotomy, EST、EPT)
内镜下十二指肠乳头括约肌切开术是一项重要的治疗技术，也是其他一些治疗的前提，如胆道结石内镜下取出前，大多需要先行EST等。该技术于1973年提出，现已日趋成熟。EST的适应症也逐渐广泛。随着内镜和各种切开刀的改进，导丝的熟练应用，EST变得易于操作。
(一)适应症
包括：①乳头的良性狭窄；②胆管或胰管结石；③胆道蛔虫；④胆管炎或胆源性胰腺炎；⑤部分乳头的恶性肿瘤，EST在活检及术前准备或姑息治疗方面也有非常重要的意义。
(二)禁忌症
基本同ERCP，另外有出、凝血功能障碍者不应做EST。
(三)术前准备
基本同ERCP，还应检查查出凝血时间、血型，必要时备血；须备好高频电发生器、各种切开刀、硬化注射针、(去甲)肾上腺素液、孟氏液。
(四)操作
切开方法主要有拉式、推式、针式电刀切开法等。切开方向应与纵行皱襞纵轴一致，由开口向口侧进行；由于乳头括约肌长度通常为10-30mm(平均15mm)，故切开长度应为15mm。切割电流可选择先凝后切、凝切结合，或用混合电流，强度选择“2-4”。近来ERBE是一种比较好的配件。
(五)并发症及处理
除ERCP的并发症外，还可能出现穿孔和出血，一旦穿孔应立即手术；对出血者可行电凝、注射肾上腺素、喷洒去甲肾上腺素液或孟氏液，同时配合全身血药。
三、内镜下胆道引流术
胆管良、恶性梗阻继发的梗阻性黄疸和化脓性胆管炎，以及胆道术后的胆瘘是外科临床比较棘手的问题，传统方法是再次手术，但风险和创伤大。消化内镜技术的进步为胆道梗阻及胆瘘的开辟了新的非手术治疗途径。
内镜下胆汁引流，包括内镜下鼻胆管引流术(Endoscopic Nasobiliary Drainage, ENBD)和内镜下逆行性胆管内引流术(Endoscopic Retrograde biliary Drainage, ERBD)，即常说的外引流和内引流两种。
外引流指经内镜置入鼻胆引流管，将胆汁引出体外，属非生理性，久之会造成病人胆汁缺乏，故只做临时性胆汁引流减黄和胆道冲洗之用；内引流是在胆道置入引流管，将胆汁引流到十二指肠肠腔，符合生理，自1978年首例内支架成功置入，为不能手术的恶性胆道梗阻病人的姑息治疗开辟了新途径。
(一)适应症
鼻胆管引流术的适应症包括①急性梗阻化脓性胆管炎胆道减压引流；②恶性胆道梗阻胆道减压引流； ③经鼻胆管注药(如溶石药、糜蛋白酶、抗菌素等)；④ERCP、ESPT术后留置ENBD预防感染。
内引流术的适应症主要是①胆总管疤痕狭窄扩张治疗术后；②胆道恶性肿瘤的姑息治疗；③良性梗阻用于引流和扩张，胆瘘，恶性黄疸术前减黄；④胆囊手术(开腹或腹腔镜)后胆囊管残端瘘时，可行1－2周引流，如胆瘘症状无缓解可再次手术。
(二)禁忌症
同ESPT，有出血倾向、严重心、肝、肾功能不全。
(三)操作方法
1、内镜下鼻胆管引流术
① 先行ERCP，如遇狭窄可做乳头小切开后再插管造影，显示胆总管狭窄部位；
② 将鼻胆引流管插入胆道，并通过胆道狭窄部，尽可能抽吸胆汁；
③ 小心退镜，留置引流管于胆道；
④ 将导尿管由鼻腔送入咽部，导尿管把引流管自口腔拉回咽部，从鼻腔拉出；
⑤ 固定鼻胆管，接引流袋(或瓶)。
2、内镜下逆行性胆管内引流术
① ERCP成功后，根据情况是否做乳头小切开；
② 插入导丝并越过胆总管狭窄部位；
③ 沿导丝进导管至狭窄上方并尽可能抽吸胆汁(送检)；
④ 按造影所见的胆总管狭窄程度和长度，选择最合适的内引流管；
⑤ 推送置入内引流管；
⑥ 依次退出推进管、导管、导丝、内镜。
ENBD和ERBD的疗效相比，ENBD可以随时向胆道注药和冲洗，便于造影复查。ERBD可减少感染机会，术后无须携带引流瓶，退黄明显，不影响肠肝循环，但操作过程中导丝可穿过胆管引起胆管损伤和出血，内支架可能堵塞或移位及脱落。
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