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| 脾破裂手助腹腔镜切除术的应用 |
| 日期：2008-10-27 来源：腹腔镜外科杂志 点击：148 |
目的：探讨手助腹腔镜技术在脾破裂切除术中的应用。方法：用手助腹腔镜技术为15例外伤性脾破裂患者行脾切除术。结果：14例顺利完成手术，1例术中大出血中转开腹，平均手术时间105min，术中平均失血110ml，平均住院6.5d。结论：手助腹腔镜技术治疗外伤性脾破裂是安全可行的，适用于无脑、胸损伤，血液动力学稳定的患者。
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【摘要】 目的：探讨手助腹腔镜技术在脾破裂切除术中的应用。方法：用手助腹腔镜技术为15例外伤性脾破裂患者行脾切除术。结果：14例顺利完成手术，1例术中大出血中转开腹，平均手术时间105min，术中平均失血110ml，平均住院6.5d。结论：手助腹腔镜技术治疗外伤性脾破裂是安全可行的，适用于无脑、胸损伤，血液动力学稳定的患者。
【关键词】 脾破裂 手助腹腔镜手术 脾切除术
The application of handassisted laparoscopic surgery in splenic rupture
DING Shengwen，XIE Jian，YIN Rongnuan，et al.
Dept.of Second Surgery of Changping Hospital，Dongguan 523573，China
【Abstract】 Objective:To explore the application of handassisted laparoscopic surgery （HALS） technique in splenic rupture.Methods:The clinical data of fifteen cases of spleen rupture underwent splenectomy with HALS was analyzed.Results:Fourteen cases were successfully accomplished under HALS,one case was converted to open surgery for hemorrhea during the surgery.The average operative time，bleeding volume and average hospitalization were 105min，110ml and 6.5d respectively.Conclusions: The method of using handassisted laparoscopic surgery technique to treat traumatic splenic rupture is feasible，especially for the patients with normal haemodynamics，but without cerebral and thoracic trauma.
【Key words】 Splenic rupture；Handassisted laparoscopic surgery；Splenectomy
手助腹腔镜技术是近年兴起的一种新型腹腔镜手术。2005年1月～2007年6月我院为15例外伤性脾破裂患者成功实施了手助腹腔镜脾切除术，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组15例中男11例，女4例，18～45岁，平均29.5岁，受伤至手术时间6～24h，均为闭合性损伤，查体示P80～110次/min，Bp90/60～130/70mm Hg。腹部检查示腹部压痛，反跳痛，肌紧张存在，左季肋部脾区压痛阳性，腹部均能抽出不凝血，腹部CT、B超检查示：脾破裂。Hb8～10g/L，HCT 0.26～0.33L/L，RBC 2.6×1012/L～3.7×1012/L，均排除头、胸部损伤。诊断为外伤性脾破裂。参照美国创伤外科协会（AAST）制定的脾损伤分级标准：Ⅱ级5例，Ⅲ级8例，Ⅳ级2例。
1.2 手术方法
采用气管插管静脉复合麻醉。左侧抬高45°，头高脚低位，术者立于患者右侧，扶镜者立于术者右下，脐下缘作1cm切口，气腹针穿刺建立气腹，置入10mm Trocar，置入30°腹腔镜，探查腹腔，见腹腔积血，左上腹脾区大量血凝块，肝表面无破裂，局部无血块。在左上腹肋缘下做5～6cm切口，切开鞘膜钝性分离肌层进入腹腔，切口上下用10号线全层缝合，并套入导尿管，经此切口快速清除腹腔积血。左手经切口进入腹腔并带入纱布垫1块，抽紧缝线，用血管钳夹紧，使切口不漏气，建立气腹，在左锁骨中线肋弓下穿刺10mm Trocar为主操作孔，纱布覆盖结肠及以下肠管。左手在腹腔内控制脾蒂，抬起脾下极，显露脾结肠韧带，血管双极电凝靠近脾脏电钩离断，脾脏牵向内侧，在手指指引下用电钩分离脾肾、脾膈韧带。用手指分离脾蒂与胰尾，脾蒂血管近端上双重钛夹钳闭，靠近脾脏双极电凝并离断，由下向上分次进行。同法处理脾胃韧带，完成脾切除术。脾脏从左上腹切口取出，吸净腹腔积血，取出纱布，局部冲洗，检查无出血后、从左肋弓下穿刺孔引入腹腔引流管，拔出套管，缝合切口，手术结束。
2 结 果
14例在腹腔镜下完成手术，1例因出血凶猛，血压下降，中转开腹。腹腔出血1 000～2 450ml，平均1 550ml，平均手术时间105（85～200）min，术中平均失血110（90～450）ml，平均住院6.5（5～7）d，无死亡病例。随访6～24个月，均恢复良好。
3 讨 论
1992年Delaitre等［1］施行了第一例腹腔镜血小板减少性紫癜脾切除术并取得成功，2001年Ren等［2］报道了1例脾破裂手助腹腔镜脾切除术，1994年以来国内许红兵等［3］、胡三元等［4］、王跃东等［5］相继开展了腹腔镜脾脏手术，但主要是行非创伤性脾脏手术。腹腔镜脾切除术操作复杂，有一定难度，对医师的要求较高，更换器械频繁，其主要并发症是术中出血，也是脾切除中转开腹的主要原因。
脾破裂在闭合性腹部外伤中较常见，脾破裂时出血凶猛。脾脏血供主要有两套通路：脾动静脉和胃短血管，胃网膜左血管形成的通路，正常情况下脾动静脉血流为主体，而胃短血管，胃网膜左血管形成的通路血流量较少，控制了脾蒂就等于几乎控制了出入脾的全部血流。脾动静脉走行与胰腺，尤其脾蒂与胰尾关系密切，脾破裂脾门周围血肿时，腹腔镜难以分离脾蒂及控制出血。脾脏较脆、牵拉显露脾脏时，有可能撕裂，加重脾损伤、出血，在没有控制出血的情况下，腹腔镜视野不清，处理脾周韧带、脾蒂血管困难，使腹腔镜技术在脾破裂中难以推广应用。
手助式腹腔镜是在进行腹腔镜手术过程中，术者的一只手经腹壁切口特殊装置进入腹腔协助完成手术，发挥了外科医师手的灵巧、触觉和应变能力，可快速控制脾蒂而控制出血，并有助于显露术野，协助组织分离，辨别组织器官。术中处理的关键是控制出血及处理脾蒂血管。此术式的优点是：（1）左上腹肋缘下斜切口便于延长扩大中转开腹，距离脾蒂近，控制出血方便，切口上下缝合用10号线，手进入腹腔控制漏气不需特殊器具，可节约费用，并可通过此小切口快速清除积血及血块，也便于取出脾脏；（2）充分发挥手的灵巧及应变能力，控制脾蒂有利于在手的指引下处理脾动静脉，分离胰尾避免损伤；（3）使复杂的腹腔镜手术变得简单，腹腔内操作像开腹手术一样应用自如；（4）将开腹手术的简便与微创手术的优点有机结合，将二者的缺点减到最小，减少了患者的创伤与并发症的发生；（5）简化操作，降低了手术风险。手助腹腔镜技术减少了外科医师的学习弯路，使腹腔镜技术简便、安全、经济。可适用于无胸部、脑部损伤，经补液治疗生命体征平稳，有脾切除指征的患者。手术应将抢救生命放在第一位，严格选择合适病例，使此项技术稳步安全的开展。
【参考文献】
［1］Delaitre B，Maignien B，Lcard P.Laparoscopic splenectomy［J］.Br J Surg，1992，79（12）:13331334.
［2］Ren CJ，Salky B，Reiner M.Handassisted laparoscopic splenectomy for ruptured spleen［J］.Surg Endosc，2001，15(3):324.
［3］许红兵，郑方，李虎城，等.手助腹腔镜巨脾切除加门奇静脉断流术（附1例报告）［J］.中国实用外科杂志，1998，18(5):313314.
［4］胡三元，张光永，亓玉忠，等.腹腔镜脾切除术43例报告［J］.中国实用外科杂志，2004，24（2）:109110.
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