| |
| 腹腔镜直肠癌根治术术中并发通气障碍1例报告 |
| 日期：2008-10-17 来源：腹腔镜外科杂志 点击：174 |
|
|
患者，男，５１岁，既往体健，２０年吸烟史，已戒烟８年。术前胸片示：双下肺感染可疑。经对症抗炎处理后，查双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。因直肠癌在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术。入手术室后常规监测Ｂp、ＥＣＧ、ＳpＯ２和ＰＥＴＣＯ２，生命体征平稳，予力月西０.１mg/kg、芬太尼５μg/kg、维库溴铵０.１mg/kg静脉注射麻醉诱导，经口明视插入内径７.５mm气管导管２３cm并固定，听诊双肺呼吸音清晰一致，麻醉机控制呼吸。吸入异氟醚，间断静注芬太尼和维库溴铵维持麻醉深度。手术开始后建立气腹，压力维持在12～14mm Hg，调节手术床呈头低足高15°～20°，并适当调节潮气量和通气频率。气腹后约３０min，无明显诱因出现SpO2由９９％波动降至９３％，ＨＲ由６８次/min增至１０２次/min，Ｂp仍在正常范围内，PETCO２由３６mm Hg增至４８mm Hg，气道峰压也由原来的１６～２０mm Hg增至３８～４０mm Hg。首先查看监护仪连接探头及麻醉机连接管道，无异常发现；检查麻醉深度，认为深浅合适，但考虑患者可能因肥胖对药物产生耐受，予以加深麻醉处理，情况无明显改善；后考虑气管导管是否过深或脱出，发现固定良好无移动，为慎重起见，重新插入一根新的相同型号气管导管，固定深度22cm，停机控呼吸改为手控呼吸，感觉呼吸囊阻力仍大，ＳpＯ２仅上升至９４%～９６％，听诊双肺呼吸音均较前明显减弱。查血气示：pH 7.229、ＰaＣＯ２７０.０mm Hg、ＰaO278.4mm Hg，余均正常。嘱手术医师将气腹压力下调，当气腹压力降至10mm Hg时，情况较前有所好转，但考虑视野暴露程度不能满足手术需要，遂中转开腹。平卧后，机控呼吸，停止吸入麻醉，改用异丙酚持续静脉泵入维持麻醉，ＳpＯ２逐渐上升至99％，ＨＲ降至７０次/min左右，ＰＥＴＣＯ２降至３６mm Hg，气道峰压降至２４mm Hg并维持至手术结束。手术历时５h，术后患者出现双下肺湿性啰音，给予吸痰、供氧，待患者神智、肌力恢复，拔除气管导管，间断面罩给氧并嘱患者咳痰，后改为鼻导管吸氧，ＳpＯ２维持在９５％左右，复查血气均正常后，送回病房。患者术后生命体征平稳，经抗炎、化痰等处理，恢复较好。
讨 论
与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，但其所需气腹和特殊体位导致的病理生理改变，对麻醉管理提出了更高的要求。腹腔镜手术中，ＣＯ２气腹和特殊手术体位对呼吸和循环功能的影响显著，可使患者血流动力学发生改变。麻醉状态下，腹腔内容物因地心引力和气腹压的双重作用，可使膈肌上抬，推动胸腔、纵隔器官向上移位，肺泡无效腔量增大，胸肺顺应性下降，肺容量减少，功能余气量降低，气道阻力增大；其次，头低足高位后，回心血量增加，肺血容量增加，压力上升，当肺静脉压高于肺泡压时，可影响患者通气，使肺活量降低１０％～２０％，且在流体静压作用下，肺血主要分布在较低垂的上肺，通气/血流失调，不利于气体交换，导致体内ＣＯ２蓄积，甚至引起酸碱平衡紊乱［１］。气腹压和头低体位所致的上述改变对于正常者尚可由其自身调节机制而代偿，但肥胖患者由于术前存在横膈提升，双肺顺应性下降，呼吸做功增加，耗氧量增多等，加之术中建立气腹，进一步增加腹内压，膈肌上抬明显，造成功能余气量明显下降，导致患者出现通气—灌注失衡［２］。综合分析，认为本例手术短时间内出现ＳpＯ２下降，气道压骤然上升，伴心率增快，及术后出现双下肺湿性啰音等病理生理改变，主要系ＣＯ２气腹、头低脚高体位及患者本身肥胖综合作用的结果。另外，也不能排除患者气道病变未完全改善的可能。本病例提示，腹腔镜手术时，在建立气腹和改变体位后，适当增加呼吸频率和潮气量，维持患者的SpO2、ＰＥＴＣＯ２在正常水平，以减少低氧血症和二氧化碳蓄积；肥胖患者全身麻醉时选用管径较粗的气管导管，以尽量减低气道阻力；和手术医师沟通，在不影响手术的情况下，气腹压不宜过高，避免为追求视野而过度调整体位；对疑有肺部感染者，应于术前加强抗感染措施，且应避免吸入麻醉；术毕不宜过早停药，适当延长机械通气时间，以便排出体内过多ＣＯ２；尽量避免催醒剂的应用，让患者自然清醒,拨管后继续面罩或鼻腔吸氧，待患者神志、呼吸完全恢复，循环稳定，血气分析结果在正常范围内方可送回病房；术后仍要给予一段时间氧气吸入，鼓励患者将痰液咳出，防止肺部并发症。
【参考文献】
［１］杨云丽，麻伟青，李棋，等.腹腔镜术中体位对呼吸循环功能的影响［Ｊ］.临床麻醉学杂志，2006，23（3）：198200.
［２］佟大为.腹腔镜手术中肥胖患者呼吸系统的临床观察［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2003，8（４）：255256.
|
|
|
|
|
