| |
| 内镜保胆取石术的治疗评价 |
| 日期：2008-09-24 来源：www.bdbdw.com.cn 点击：255 |
关于胆囊结石的治疗，尽管方法繁多，包括溶石，碎石，排石和手术等方法治疗，但其主要治疗方法仍为外科手术。然在手术方面，近年来存在着两大观点争论，主要是切胆和保胆之争。 |
|
关于胆囊结石的治疗，尽管方法繁多，包括溶石，碎石，排石和手术等方法治疗，但其
主要治疗方法仍为外科手术。然在手术方面，近年来存在着两大观点争论，主要是切胆和保
胆之争。
长期以来人们对于胆囊结石的治疗方法主要是切除胆囊去除结石，一切了之，无可非议。这一观点深深的印烙在许多外科医生的脑海里。
为什么反对保胆取石？理论根据何在？
主张切胆取石的理论乃由德国名医Langenbuch医生1882年所创。 在当时并无内镜技术的落后情况下，该氏当时针对老式胆囊造瘘取石术后结石极易“复发”的弊病，他提出了“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为胆囊能生长结石，故只能行胆囊切除。”此即为有名的“温床学说”。100多年来人们奉为“圣旨”，尊为“金标准（gold standard）”，从不怀疑。因此，对于胆囊结石的治疗，外科医生会毫不犹豫的决定：胆囊切除！
但是，温床理论是否正确，保胆术后结石复发率果真极高吗？胆囊切除术后，病人如何生活？有何远期合并症？对病人有何影响？胆囊造瘘术后结石“复发率”高的原因倒底是什么？这些问题许多外科医生并非十分清楚 。
18年来我们应用高科技新技术—胆道镜，在内镜直视胆囊内部情况下，能够做到完全，彻底，干净的取净胆囊结石，把所谓的结石复发率降了下来，揭开了保胆术后极易复发的秘密；揭示了“温床理论”的局限性和错误；并且还发现了胆囊切除术后的种种弊病。并且还发现胆囊结石的新形式——壁间结石。新科技发现：胆囊造瘘取石术后“结石极易复发”的论调是一项冤案，所谓“术后复发”实际是“手术残留率”。真正的复发率为2-4-10%.因此在Langenbuch理论推行百年后的今天，他的“金标准”观点就值得商榷了。
一. 资料与方法
本组病例是由北京大学第一医院等14家医院组成，北起内蒙，南至广东，中原为河南，武汉，江西，上海，以期有地域代表性。从1994年—2006年8月开展内镜微创保胆取石术，治疗胆囊结石1520例，其中男性511例，女性1009例；男：女为1：1.95。
二．结果与分析
在1530病例中手术成功1508例，成功率98。62％。，其中22例中转手术（1.38％），多为胆囊管内坎顿结石，肝内胆囊，胆囊腺肌瘤，胆囊壁特厚达1cm,胆囊腔极小等情况。
此种手术无严重合并症，无死亡率。唯有4例保胆术后次日有轻度胆漏，未经治疗保守治愈。术前不放置胃管，不放导尿管；术后不禁食，术后住院天数平均为3天。
术后随访：据不完全统计，随访时间：1-17年；在1520例中，随访回信者1008例，随访率为66.32％，术后结石复发率为：2-4-10%。
三．讨论
1．揭开老式胆囊造瘘取石术后极易复发的“秘密”。
与我们应用高科技胆道镜直视下取石相比，发现老式胆囊造瘘取石术是盲人取石，不可能取净结石；加之，取石过程中又盲目使用钳子夹，刮匙刮，难免将结石夹碎，遗漏碎屑在所难免；待到细碎结石慢慢长大，即误认为是结石“复发”，实为医生“术中遗漏”和“残留”所致，形成了多年的冤案，此为胆囊造瘘取石术术后极易复发的‘关键’所在。
正因为如此，“内镜微创保胆取石术”却克服了老式胆囊造瘘取石术的盲区，避免了胆囊造瘘术中“胆石遗漏”，真正降低了造瘘术后的“结石复发率”，还了“保胆取石的本来面目”。
为了保证“内镜微创保胆取石”术后不会遗漏残石，除了内镜直视条件外，我们还规定：
⑴ 取石时，不许用钳子夹，不许用刮匙刮，避免将结石破碎，漏掉碎屑；只许用取石网篮套取，将结石完整地取出胆囊之外；
⑵ 如发现有泥沙样结石或胆泥，可用胆道碎石治疗仪取净；
⑶ 如果如果发现胆囊管有较大结石嵌顿，可用碎石机碎石，解除嵌顿一一取净；也可用胆道碎石治疗仪取净；
⑷ 如发现胆囊黏膜表面粘有胆泥，也可用胆道碎石治疗仪取净；
⑸ 要求一定要探查到胆囊管开口处，并有胆汁源源流入胆囊为止；
如此处理以后，如果结石再长，方可真正称为“结石复发”。
这里应该特别强调的是：必须在保证术中取净结石的基础上方能真正称为术后胆囊结石的复发率。
临床实践证明：应用现代新技术进行的“内镜保胆取石术”，其术后胆囊结石的真正复发率为＜10%，并不象过去习惯认识的那样高（80-90%）,那样严重。虽然内镜微创保胆取石这一术式随访的时间已经随访了18年，当然今后还需要更长的时间观察，还需要更多的病例去实践，至少这一手术方法给患者保留胆囊的愿望带来了希望和光明。
2．保留胆囊的重要性。
以往对于胆囊功能的了解并不重视也不十分清楚，除具有浓缩和收缩功能外，只是一个胆汁的储存器官，不被重视，甚至认为是可有可无。因此，胆囊切除也就无可非议了。
但是，随着近年来科学技术的进步和发展，对于胆囊切除术后的种种弊病的大量临床报告，发现胆囊具有复杂和极为重要的功能，不可缺少和替代。
众所周知，胆囊切除术后的副作用应该引起术者的高度重视，它直接影响到病人的生活质量，甚而危机病人的生命；但遗憾的是外科医生只注意胆囊切除术后伤口愈合情况，而术后较长期的副作用却被多数外科医生和腹腔镜胆囊切除的热潮所忽略了。
胆囊切除术后的远期副作用有哪些呢？
2-1．消化不良，腹胀腹泻；
就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学功能和免疫功能。胆汁是由肝细胞分泌经由毛细胆管，小胆管，左右胆管，总肝管，沿胆囊管，进入胆囊进行存储和浓缩。浓缩后的胆汁要比肝胆汁浓缩30倍，留做进食高脂肪餐时，方才排入肠道参加消化。如果胆囊已经切除，此处肝胆汁由肝内排出无处可存，不管人体是否需要，只好持续不断的排入肠道；待到赴宴进食膏粱厚味之时，急需大量胆汁帮助消化，可惜此时体内已无“富余胆汁”相助，身体只好耐受消化不良，腹胀腹泻之苦了。此种症状常常被外科大夫忽略，推至消化内科，成为难治的“顽症”；
2-2．胆囊切除术后十二指肠液的胃返流，胃液食管的返流
近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液返流（Duodenogastric Reflux DGR）和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流，且伴有食管下端括约肌张力明显下降；Chen MF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失，导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠，此时返流入胃的机会增多，产生DGR。导致了胆汁返流性胃炎或食道炎，给病人带来了很多痛苦。这些病人恰恰又被外科医生推至消化内科去了。
2-3．胆囊切除术对结肠癌发病率的影响。
近年来，许多欧洲学者发现一种现象和疑惑，即患结肠癌的病例中，发现不少病例都有胆囊切除的病史，Moorehead对100例60岁以上的胆囊切除病例分析中，发现患结肠癌者12例；而另100例未行胆囊切除的病例中，仅有3例结肠癌患者。更有学者指出：胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45 倍（Dionigi Lorusso.）；Morvay通过动物实验指出：次级胆汁酸能直接增高动物结肠癌的发生率；bndetttini的对照研究发现胆囊切除能增加肠黏膜的增殖活动，从而促使癌变的发生。
究竟胆囊切除术后为何易患结肠癌？Vernivk等认为胆囊切除术后胆汁的质和量的改变才是大肠癌变的主要原因。胆囊切除术后次级胆酸量增加，该物质极容易刺激结肠粘膜有丝分裂增加，容易发生癌变。其病理生理的改变主要为：①。次级胆酸的由来：肝胆管分泌出的胆酸为初级胆酸，进入肠道后与细菌接触，使7α羧化增加，从而导致次级胆酸量的增加。②。胆囊切除术后，初级胆酸24小时持续不断的流入肠道与细菌接触，机会和时间增多，从而产生大量次级胆酸；而在胆囊功能正常时它只发生在进食时排入肠道，显然与细菌接触的时间较短，因而产生次级胆酸的量减少。
因此，关于胆囊切除术后促进结肠癌发生的机理普遍认为：胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解，由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例增高，而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用，故易发生结肠癌变。
2-4．胆囊切除术后导致胆管损伤的问题。
众所周知，胆囊切除术发生胆管损伤总有一定的概率（胆管损伤：0.18~2.3% ）；且有一定的死亡率，早期为5~8%；目前仍有0.17%。其中包括：胆管损伤，肝管损伤，血管损伤，胃肠损伤等等。在胆管损伤病例中，因胆囊切除而引起者为75%; 以美国为例，每年要做胆囊切除约50万例；如此算来每年将有成千上万例胆管损伤发生；我国人口众多，胆囊结石切除病例应在美国之上； 特别是还有一定的死亡率，如果认真计算胆囊切除带来的危害，定会不寒而栗；因此，与内镜保胆取石相比，根本不可能伤及胆囊周围器官；此点必是胆囊切除的很大缺陷。加之，考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免役功能的影响，如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石，就应该慎重考虑了。
2-5胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高。
在治疗胆总管结石的过程中，不难看出：在未切除胆囊的胆总管结石病例中，结石多由胆囊排出而来，其形状和性质（胆固醇为主）也和胆囊结石相似，呈石榴子样或桑葚状，即称为继发胆总管结石；而切除胆囊的胆总管结石病例中，其结石的性质多为胆色素结石，其形状多为铸型，圆柱型，方形，泥沙样和子弹头型。即称为原发胆总管结石。分析原发结石形成的原因时，其中一个重要的学说就是“流体力学”的原理。在胆囊切除以后，胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用，导致了胆总管内压力增高，引起了胆总管代偿性扩张，从而又使胆总管内的胆流速度变慢，并发生旋涡或涡流，后者是形成胆石的重要学说。在我院795例胆总管结石病例中（经ERCP和EPT证实），切除胆囊病例组明显高于未切除胆囊组（425：370）；如此看来，胆囊切除治疗胆囊结石，倒是避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却招来“生长胆总管结石”之祸；哪种结石最具危险？孰轻孰重，不言而喻。
2-6．胆囊切除术后综合徵。
以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念；随着现代影象学诊断技术的进步，已经排除了胆道术后残余结石，胆管损伤等诊断，而只有胆道术后发生的Oddi`括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”，而这一征候的治疗临床上甚感困难。
综上所述，关于胆囊结石的治疗方法中，在保胆与切胆之间，存在着天壤之别，内镜保胆取石保留了胆囊的生理功能；切胆取石丢掉了胆囊，丧失了胆囊生理功能，可以引起一系列生理障碍，甚而有引发结肠癌的可能；保胆取石术后胆囊结石的复发率并不高，已被现代临床揭开这一秘密和证实（2—10%）。保胆取石术式十分安全，不可能有胆囊切除的那些合并症，至今无死亡率。切除胆囊后当然无胆囊结石复发可能；但引发了胆总管结石发病率增高危险；然而胆总管结石的临床危险要比胆囊结石大多了，究竟哪一个合算？随着现代医学科学技术的发展，对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解，除了具有浓缩，收缩和调节缓冲胆道压力的作用外，还是一个复杂的化学和免役功能器官。不是可有可无的胆囊，而是一个十分重要的消化器官，故不应轻易废除！当然，对于胆囊萎缩，胆囊已无功能，或胆囊可疑癌变者，无疑应该切除胆囊，去除病灶。
近年来，由于其他医学科学的发展，加之，内镜微创保胆取石术在国内的开展和推动，人们对胆囊功能有了更进一步的认识。一代外科宗师裘发祖院士，十分重视胆囊功能对人体的重要意义，并为内镜微创保胆取石学术大会题词：重视胆囊的功能；发挥胆囊的作用；保护胆囊的存在。胆道外科大师黄志强院士为保胆取石大会题词：要重视胆囊功能的探索与研究；应用高科技新技术探索胆囊结石和胆囊息肉的治疗；董家鸿教授，冷希圣教授也对大会给予了很高的评价。
总之，“内镜微创保胆取石术”是高科技，新技术，新概念；这一术式，方法和新概念的提出，许多外科医生还不理解，有阻力是自然的，我们应该耐心的等待；此种方法和新概念还需要更多的病例和更长的时光去实践，但这一治疗方法的曙光已经看到。保胆取石的方向是正确的。
|
| =评论= |
|
-非常好 [鲍春君 2008-11-19 11:18]
|
|
| 发表评论： |
|
|
|
|
