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| 腹腔镜和开腹直肠癌根治术对机体免疫功能的影响 |
| 日期：2008-09-09 来源：实用老年医学 点击：150 |
探讨腹腔镜直肠癌根治术(Miles)围手术期免疫功能的变化 |
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腹腔镜直肠癌根治术(Miles)因其创伤小，术后恢复快的优点有取代传统开腹手术的趋势，但腹腔镜Miles因气腹时间较长，患者年龄大，对术后免疫功能的影响国内外文献报道不一<1> 。Miles后患者的免疫功能直接关系到肿瘤的发生、发展及预后。本研究将我院普外科行Miles 40例患者分为腹腔镜组(L组)和开腹组(O组),探讨腹腔镜和开腹Miles对患者围手术期免疫功能的影响。
1.材料和方法
1.1 病例选择 40例拟行Miles的老年患者，男27例，女13 例，年龄60~75岁，平均(66.23±6.01)岁，分为L组和O组,术前纤维结肠镜和病理活检证实直肠腺癌(肿瘤距肛门距离＜5 cm)。严重心、肝、肺、脑、肾等脏器合并症；有任何气腹禁忌证者；急性肠梗阻患者；近期接受输血、免疫抑制剂及放化疗者；术中出血量＞400 ml者除外。2组均采用气管插管静吸复合全身麻醉,麻醉诱导采用芬太尼、异丙酚和万可松,麻醉维持采用异氟醚、万可松及异丙酚,术中输入液体为乳酸钠林格溶液（R L）、糖水（GS）及6% HENS。
O组20例,年龄61~73岁，平均(66.68±4.23)岁,其中男15例,女5例；L组20例,年龄60~74岁，平均(65.19±4.78)岁,其中男12例,女8例。2组性别、年龄、总蛋白、血红蛋白等指标具有可比性(P>0.05)。2组均在气管插管全身麻醉下行Miles,结肠造瘘术。表1可见L组手术用时(240.4±52.6) min，长于O组(157.5±32.8) min， L组术后排气时间(2.6±0.5) d，早于O组(3.8±0.7) d(P＜0.05),2组在尿管拔除时间、住院时间等方面差异有统计学意义(P＜0.05)，均无并发症发生。TNM分期,O组Ⅰ期6例、Ⅱ期8例、Ⅲ期6例;L组Ⅰ期8例、Ⅱ期8例、Ⅲ期4例。
表1 2组相关指标比较(略)
1.2.1 白细胞介素2（IL2）、IL6含量：采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清IL2、IL6的水平。分别于术前1 d，术后第1天、第2天、第3天抽取患者外周静脉血,检测IL2、IL6含量。
1.2.2 CD3 + CD56 + T细胞和CD3 -CD56 +自然杀伤（NK）细胞检测：术前1 d和术后第3天检测全血CD3 + CD56+ T细胞和CD3-CD56+ NK细胞的百分比，用Elite2ESP型流式细胞仪进行分析。
1.2.3 检测辅助T淋巴细胞（TH）亚群Th1、Th2细胞含量：分别于术前1 d，术后第1天、第2天、第3天抽取患者外周静脉血, 采用流式细胞仪常规分离淋巴细胞，检测Th1、Th2细胞含量。
1.3 统计学分析 采用SPSS 12.0软件包行统计学处理，所有计量资料均用（±s）表示，组间及组内比较均行t检验,P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 O组与L组手术前后机体免疫功能比较 2组术前各免疫学指标无明显差异。术后第1天，L组Th1细胞含量高于O组(P＜0.05)；术后第1天、第2天、第3天，L组Th2细胞含量低于O组，Th1/ Th2高于O组(P＜0.05)；术后第2天,L组IL2含量高于O组，术后第1天L组IL 6含量低于O组(P＜0.05)。2组手术对CD3+CD56+T细胞、CD3- CD56+ NK细胞的影响差异有显著性(P＜0.05)。见表2。
表2 2组手术前后机体免疫功能比较(略)
3.讨论
免疫系统在机体抗感染、抗肿瘤等方面发挥重要作用。近年来，人们已经认识到由手术创伤介导的免疫抑制效应是造成术后感染易感性增高、肿瘤转移发生率上升的重要原因之一<1>。研究表明，术后机体免疫抑制的程度与手术创伤的严重程度成正相关。因此，以最小的创伤达到最佳的治疗效果，最大程度地减少手术创伤对机体的影响是现代外科手术学发展的趋势，腹腔镜技术正是这一发展趋势的产物。
本研究比较了2组手术时间、术后排气时间、尿管拔除时间及住院时间。结果显示，除手术时间外，L组其余项目均优于O组，且差别有统计学意义（P＜0.05），从而说明L组创伤轻，对机体免疫系统影响小。
近年来发现,TH根据其产生细胞因子的不同可分为Th1、Th2 2个亚群,Th1 细胞主要产生IL 2、干扰素γ、肿瘤坏死因子β 等细胞因子,参与细胞免疫；Th2 主要分泌IL4﹑IL5﹑IL6等因子调节体液免疫，Th1/Th2平衡性是反映机体免疫功能良好指标<2>。创伤手术等外科应激条件可引起Th1/Th2 平衡破坏， 出现以Th2 为优势的克隆转换，手术创伤越大，平衡越倾向于Th2。本组资料显示，L组Th1/Th2 比值高于O组，且术后第3天基本恢复至术前水平，说明其引起的创伤应激导致的免疫抑制作用较小。
血清IL6是反映组织损伤程度的早期敏感指标,其升高值与手术创伤及其伴随损害成正比例,与后继的并发症也相关。临床研究发现,在Nissen 胃底折叠术和疝修补术病人,比较术后24 h、48 h IL6水平,传统开腹手术均显著高于腹腔镜手术<3>。IL2 主要由T细胞产生,可以促进T和B细胞的增殖分化,增强NK细胞、单核细胞的杀伤活性<4>。方驰华等<5>发现,腹腔镜胆囊切除术后IL2 的水平显著高于开腹手术,而IL6 水平则显著低于开腹手术。本研究发现,2组患者术后IL2水平均下降，24 h 达高峰，但L组下降程度较O组轻微；2组术后IL6水平均表现为升高，一直延续到术后36 h，L组上升程度亦无O组明显，表明腹腔镜Miles可保留患者部分免疫功能。
手术和创伤对T细胞免疫功能影响较大。临床研究发现,开腹胆囊切除术后第3天CD3+T、CD4+T细胞比值较术前明显下降,且显著低于腹腔镜手术组<6>，表明腹腔镜胆囊切除术对T细胞免疫功能影响比开腹手术小。本研究亦发现相似结果。NK细胞不需抗体的存在即可直接杀伤肿瘤细胞或病毒感染细胞,也不受主要组织相容性复合物限制。从某种意义上讲,NK细胞代表机体抵抗肿瘤的第一道防线。NK细胞的减少可使术中游离出的微小癌栓存活,引起术后恶性肿瘤的复发、转移。外科应激会抑制NK细胞的活性，本研究证明,腹腔镜直肠癌手术对NK细胞的细胞活性影响较小。所以得出结论，腹腔镜直肠癌手术可保留患者部分NK细胞的功能，对肿瘤的预后有利。
老年人对手术的耐受性较年轻人差,对应激的生理储备低,应激时交感神经反应性降低,免疫功能也随着年龄的增加而下降。创伤后机体能产生免疫抑制因子,包括前列腺素E2、转化生长因子2β、细胞毒素、自身抗体等可能对巨噬细胞的吞噬、粘附,对淋巴细胞的转化时IL2、IL2 R mRNA转录和表达均有显著的抑制作用。手术时间长,患者痛苦大,机体的应激性神经内分泌变化大, 导致机体免疫力下降更明显。亓玉忠等<7>和Walker等<8>报道人体腹腔镜手术对机体的创伤和应激反应小,比开腹手术能更好地保存机体免疫功能。尽管腹腔镜手术创伤小,但也要尽量缩短手术持续时间,以减轻机体的应激反应和较好地保存免疫功能。
总之，腹腔镜直肠肿瘤切除术对机体造成的手术创伤小,免疫功能程度抑制轻,较好地保留了全身性免疫功能，对患者的预后有利。
【参考文献】
<1> Hansbrough JF. Altered helper and suppressor lymphocyte populations in surgical patients. Am J Surg,1994,148(3):303306.
<2> 毛光宇，杨炯，胡克，等.哮喘病人树突状细胞产生IL12的变化及对Th1/Th2平衡的影响.武汉大学学报:医学版，2004, 25(4):396399.
<3> Suter M，Martinet O,Spertini F.Reduced acute phase response after laparoscopic total extraperitoneal bilateral hernia repair compared to open repair with the Stoppa procedure .Surg Endosc,2002,16(8):12141219.
<4> 龙振洲.医学免疫学.北京:人民卫生出版社,1995:2324.
<5> 方驰华,邓明福.腹腔镜胆囊切除术对机体免疫和补体的影响. 中国普通外科杂志,1997,12(5):276277.
<6> 刘亮,鲁焕章,丁洁,等. 腹腔镜与开腹胆囊切除术对机体免疫功能影响的临床研究.中华消化内镜杂志,1999,6(5):284286.
<7> 亓玉忠,胡三元,于文滨,等.腹腔镜手术对胆囊切除患者免疫功能的影响.山东大学学报:医学版, 2003，41(3)：310312.
<8> Walker CBJ, Bruce DM, Heys SD,et al. Minimal modulation of lymphocyte and natural killer cell subsets following minimal access surgery.Am J Surg, 1999，177（1）: 4854.
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