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| 1例无气腹腹腔镜下全子宫切除围手术期的护理 |
| 日期：2008-07-17 来源：齐齐哈尔医学院学报 点击：253 |
腹腔镜手术具有创伤小，术中出血少，术后恢复快，病人痛苦小因而在我科应用已来越广泛 |
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腹腔镜手术具有创伤小，术中出血少，术后恢复快，病人痛苦小因而在我科应用已来越广泛。常见的妇科腹腔镜手术暴露依赖CO2气腹，在气腹达到均匀的压力后进行操作。但气腹PC手术对病人心肺功能，血流动力学的干扰较大。CO2气腹时，由腹腔向胸腔的压迫，使气道压增加，肺的顺应性下降，可使心肺功能障碍，有时发生室性心率失常［1］。对老年人，尤其是心肺疾患的病人，CO2气腹可导致严重的危害，而非气腹条件下施行PC手术可以消除气腹对病人的不利影响，对高龄及心肺疾患而不能耐受气腹PC手术的患者，非气腹PC手术明显优于气腹手术［2-4］。
现将我科1例子宫肌瘤并发先天性心脏疾病（伴肺动脉高压）的患者经PC无气腹全子宫切除的手术及护理报道如下。
1.病例介绍
患者，女，46，以月经量增多一年余为主诉入院，门诊行B超检查，示子宫肌瘤，妇检：子宫，孕3月大，子宫前壁可触及6cm×7cm大小包块。其既往病史先天性心脏疾病，高血压病史8年，心功能3级。心电图示：ST段及T波的方向改变。入院测T36.5 P89次/分R21次/分 Bp158/100mmHg。手术前经降压，扩冠，营养心肌，治疗后Bp135～140/95～85mmHg，心功能1级，在连硬麻醉下经腹腔下无气腹行全子宫切除术。手术顺利，术中无并发症，患者心肺功能正常，术后1d下床活动，6d后拆线出院。
2.手术方法
患者取膀胱截石位，全麻妥后，常规消毒术区，铺巾盖单，留置导尿管外接引流袋长期开放，放置举宫器，于脐抡处取纵切口长约1cm，两把巾钳上提腹壁，垂直穿刺10cm套管针，置入目镜，确认进入腹腔后，取臀高头低位。于下腹部正中脐5cm处克史针沿腹中线于皮下穿行约5cm，悬吊器固定悬吊腹壁。在目镜指引下，于左侧脐下与髂前上棘中外1/3处取切口长约2cm，逐层进腹，切口处置橡皮圈，另于右侧麦氏点稍下方取第三孔，5mm穿刺针穿刺置弯钳。探查盆腹腔，子宫均匀增大，如孕50d，前壁见一约6.4cm突起，质地软，双侧卵巢及输卵管外观、色泽正常，盆腔无腹水，肝胆、胃肠未见异常。单极电凝钳电凝后切断右侧子宫阔韧带、右侧输卵管峡部、右侧固有韧带，同法处理左侧。打开膀胱腹膜反折下推膀胱，分离宫旁组织，1号“爱惜康”线逢扎子宫血管，单极电凝钳电凝子宫动静脉后，切断子宫血管，渗血处单极电凝止血。悬切器悬切取出子宫，1号“爱惜康” 线间断逢扎宫颈残端。切除软物质，无肌瘤典型旋涡状结构，取标本送快速冰冻检查。冲洗盆腹腔至创面无出血。于子宫缝合创面处放入透明质酸钠一支，以防止粘连。取出手术器械，清点手术器械、敷料无误，缝合腹壁各穿刺处切口，手术结束。手术顺利，麻醉效果满意，手术共计出血50ml，尿量300ml，尿色清，术中补液1000ml，手术共1h生命体征平稳，安返病房。
3.护理
3.1 围手术期心理护理
由于患者既往有高血压、心脏病，另外手术将在无气腹下PC手术，这是一种较崭新的手术方式，患者心理压力大，故手术前一天，应向患者家属介绍手术过程和无气腹腹腔镜知识，介绍无气腹的优点，解除其顾虑，坚定患者治疗信心。
3.2 术前护理
平时进清淡饮食，少量多餐，保持大便通畅，以免增加心脏负担。术前加强心肺功能监测，配合患者完善心肺功能检查。备好心电监护仪，简仪呼吸机，急救药品。指导患者配合降压,扩冠,改善心肌的治疗。保证每日6～8h睡眠量,适量活动,以不出现乏力,心功能异常为主。
3.2.1 术前准备
术前12小时备皮，清洁肠道，同一般妇科开腹手术。前1天夜里，可口服安定片，保证睡眠。
3.3 术后护理
3.3.1 术后监测
术毕回病房，即可行12导连心电图，8小时连续心电、血压、血氧饱和度监护，监测 心率、心律、血压尿量的改变，及时患者主诉，若出现胸疼、胸闷、血压下降S-T改变应及时和医生联系，警惕急性冠脉堵塞、心肌梗塞或心力衰竭、心肌缺血的发生。术后去枕平卧6～8h，保持呼吸道通畅，保证氧供给，连续给氧2～4L/min,维持4～6h监测血氧饱和度使之95%以上。
3.3.2 腹腔引流管观察
PC手术致腹膜大血管损伤是常见并发症，由于穿刺不慎可引起腹腔血管被刺破，如损伤腹膜大血管，术后患者血压下降，心率加快面色苍白、尿量减少、出冷汗、伤口敷料渗血增多，呈鲜红色，引流管引出新鲜血液，多发生在术后8h内。因此术后应严密检测患者生命体征，密切观察有无腹膜炎体征，腹腔引流管引流液的性质及液体量。
3.3.3 术后腹壁的观察
穿刺肖拔出后因压迫作用消失可引起穿刺孔渗血，患者回病房后应仔细查看穿刺处有无渗血。如有鲜红色引出，及时通知医生并配合处理。
3.3.4 饮食活动护理
术后病人通气后，少食多餐，宜进低盐、低脂肪、高蛋白、易消化的饮食，不食易产气食物，否则胃肠涨气使呼吸更加困难影响心肺功能。8～10h后病情允许即可下床活动，逐渐增加活动量，以不出现心慌气短为宜。从而促进肠蠕动，防止肠粘连。
3.4 出院指导
注意休息，适量活动。避免提重物，加强营养。禁性生活、盆浴3个月，保持外阴清洁，嘱2个月后门诊复诊，如发生阴道流血、腹疼、反复发热立即来院。
4.讨论
非气腹条件之下实施 PC手术是对气腹下手术的一项重要革新和完善。与气腹PC相比，无气腹减少了CO2气腹并发症。不影响循环呼吸动态，提高了手术的可操作性，无需担心手术时间长而引起血气变化。尤其对于心肺功能差的患者可减少手术危险性。其次切口靠近病患部位，手术操作方便、准确，必要时可直视患位，减少因视觉误区，造成不必要的组织损伤。气腹PC手术经气管插管全麻，术后存在两肋及肩胛疼痛等不适。非气腹连硬麻醉即可，无需插管，不影响病人呼吸，术后亦无两肋及肩胛部刺疼痛感。术后患者生命体征平稳，无心肺功能异常。无并发症，6d后拆线出院。
【参考文献】
［1］唐时荣,邹清远,余雷,等.二氧化碳气腹不同压力对呼吸、循环的血气参数的影响［J］.中华麻醉学杂志,1996,16:272-273
［2］许红兵,高春芳,秦明放.非气腹腹腔镜技术的临床应用［J］.中国微创外科杂志,2005，5（4）:276-277
［3］张晓波,阮景德,夏征,等.非气腹腹腔镜在老年人急性胆囊炎中的应用［J］.中华老年医学杂志,2004,23(1):50
［4］王秋生,刘垄,冀涛,等.研制与非气腹装置的非气腹腹腔镜技术的临床应用［J］.中国微创外科杂志,2005,5(1):48-50
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