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| 内镜直视下支架置入治疗食管恶性狭窄的应用 |
| 日期：2008-06-18 来源：吉林医药学院学报 点击：123 |
我科应用内镜直视下放置食管内支架置55例，放置成功率100%，临床疗效较为满意，现报告如下。
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晚期食管癌患者因食管狭窄而导致吞咽困难、食管气管纵膈瘘都是临床难以解决的问题，以前采用球囊导管扩张短期疗效尚可，远期疗效差［12］，食管内支架的应用则有效地解决了这一难题，提高了食管恶性狭窄患者的生活质量。而内镜直视下食管支架置入具有操作简便，安全性及成功率高的优点，且可由内镜医师单独完成，又可避免病人与操作者X线损伤。我科应用内镜直视下放置食管内支架置55例，放置成功率100%，临床疗效较为满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组55例患者，男44例，女11例，年龄48～83岁；其中食管癌41例，贲门部癌9例，食管癌性狭窄伴有食管气管瘘5例；病变范围4～11 cm，病变部位上段7例，中段32例，下段16例；按吞咽困难分级，病变Ⅰ级8例，Ⅱ级33例，Ⅲ级14例。所有病例均因没有手术指征或因患者不愿手术而接受支架治疗，其中47例在放支架之前接受扩张治疗。
1.2 器械
沙氏扩张器、支架置入器及国产带膜自膨式镍钛合金支架。使用OlympusGIFXQ 160 型电子内镜。
1.3 操作方法
（1）所有患者术前均常规接受血常规、出凝血时间、心电图和钡餐检查，以了解患者一般情况及病变部位和长度，且均经病理检查确诊。（2）术前15～30 min给予肌注安定10 mg，山莨菪碱10 mg及咽部麻醉剂，首先插入胃镜并通过胃镜活检孔插入导丝，通过病变段，退出胃镜。在导丝引导下用沙氏扩张器将病变段扩张至1.0～1.2 cm，退出扩张器，保留引导钢丝；再次进镜观察扩张后食管通畅程度并测量肿瘤近远端距门齿的距离，根据钡餐及胃镜测量的距离选择合适的支架，沿导丝送入支架置入器至肿瘤远端，由胃镜监视肿瘤近端支架的位置，确认支架近端高于肿瘤近端1.5～2.0 cm，并能完全覆盖肿瘤后逐渐释放支架。释放支架后，退出支架置入器及导丝，再次插入胃镜检查支架位置，如位置不理想，则及时进行调整。（3）术后禁食24 h，常规应用抗生素、粘膜保护剂，疼痛较重者可应用止痛剂，次日进流质或半流质饮食并行钡餐检查观察食管通畅情况及支架位置。
2.结果
本组55例共置入支架55枚，全部一次置放成功，放置位置准确无误，置入后支架膨胀良好。所有患者术后进食困难均明显改善，无严重出血、穿孔及心肺功能障碍等并发症；但均有不同程度隐痛不适，少数患者出现疼痛较剧，肌注镇静止痛剂缓解。5例食管气管瘘者置入带膜支架后瘘口即刻消失，营养状况改善，生活质量提高。大部分病例在生存期内均能维持支架通畅，生存期为4～23个月。
3.讨论
3.1 内支架应用的适应症与禁忌症适应症：1）对失去手术机会的晚期食管癌引起的食管狭窄造成进食障碍或伴食管、气管、纵隔瘘的患者；2）食管手术以后或放疗引起的瘢痕狭窄以及肿瘤复发引起的狭窄；3）部分良性食管狭窄，包括贲门失弛缓症，手术后吻合口狭窄以及化学灼伤。禁忌症。作为晚期食管癌的姑息性治疗，内支架应用无绝对禁忌证，但如有以下情况应慎用：1）严重的心血管系统疾病，且病情不稳定者慎用；2）严重恶病质，全身情况极差，肝肾功能不良，估计生存时间在数周到1个月内者；3）存在多发性消化道狭窄或梗阻；4）80岁以上的老年患者应视全身情况慎重选择。
3.2 内镜直视下置入支架的优点［35］ 以往放置支架治疗食管狭窄多在X线监视下进行，但操作复杂，且不能直视病变情况和操作全过程，不能及时观察术中出血情况，置入成功率较低，而且需临床医师与放射科医师共同合作才能完成，不便开展工作，同时也增加病人与操作人员的X线损伤，现已被内镜直视下支架置入术所取代。内镜直视下支架置入术安全性好，成功率高；且可由内镜医师单独完成，便于开展工作，又可避免病人与操作者X线损伤。采用此方法可使导丝顺利通过狭窄部，准确测量病变范围，有利于正确选择支架的类型及长度。支架定位准确，在操作过程中如遇到出血、穿孔等并发症或支架移位能及时发现和处理。支架放置后可及时检查食管通畅情况，如发现支架膨胀不理想，可直接由活检孔道送入气囊扩张器在狭窄局部进行扩张，从而提高成功率。本组55例食管支架均一次置入成功，支架定位未出现明显偏差，所有支架膨胀良好；术后3天内患者吞咽困难及进食呛咳等症状均明显改善或消失，其中5例食管气管瘘者置入带膜支架后瘘口即刻消失，术后营养状况及生活质量得到明显改善和提高。
3.3 内支架置入后并发症及处理 内支架作为一种异物置入人体食管，不可避免要出现一些并发症，常见的有以下几种［5］。疼痛：最为常见，可表现为放置后胸骨后闷胀隐痛，一般可以忍受，但因内支架强行扩张造成食管肌层撕裂和破坏贲门原有的生理结构，疼痛较为剧烈，常需用镇静止痛剂处理。本组所有病例都出现不同程度的疼痛，其中13例患者疼痛较剧烈，需给予镇静止痛处理。出血：一般为局部黏膜损伤后少量出血，支架压迫食管坏死可以延迟发生，主动脉或纵膈内大出血的发生可以致命，但较少见。出血发生率为0～3%。本组无大出血及穿孔等严重并发症发生，黏膜损伤后的少量出血除常规给予制酸剂外未作其他特殊处理。支架移位、滑脱：发生率为3%～13%，术后应尽量避免剧烈呕吐，禁食冷食，防止内支架在低温下变形、收缩、滑脱，内支架直径要比最窄处粗5 mm以上，长度一定要适宜。带膜支架因附壁固定力差，较无膜支架更易移位，一旦出现可及时取出支架重放，或在移动支架下部再叠放另一支架。本组未发现支架移位、滑脱，可能与病例的数量、病例的选择及术后随访有关。食物团块堵塞支架：术后应尽量避免食用坚硬、富纤维素、有黏性食物，一旦食物嵌塞可用扩张的球囊将食物推入胃内，或在胃镜下冲洗将团块取出。本组出现7例，在我院或当地医院胃镜下处理后得到很好解决。食管穿孔：发生率为0～7%，多发生在扩张时，也可发生在支架置入时导丝穿透肿瘤。因此，在操作中动作要轻柔，遇到阻力后不要强行放置；另外，国内使用的支架形态各异，大多使用喇叭口型，其支架端口较锐利，置入后因肿瘤的存在而致定位后其纵膈与食管不平行，对食管黏膜产生较强的切割作用，易致疼痛、食管溃疡及穿孔发生，故选用上下端口呈灯笼状者较好。本组未出现食管穿孔。内镜监视下放置食管支架适应症广泛，患者易接受。术后联合放射治疗不仅能延长患者生存期，而且放疗也有助于维持支架的通畅，提高生存质量。对于失去手术机会或不愿接受手术治疗的患者，支架置入具有起效快，维持效果好，操作方便，成功率高等特点，在多数医院胃镜室缺乏X线设备的条件下此方法可达到满意的临床效果，值得推广应用。
【参考文献】
［1］ 程英升, 尚克中. 食管自扩金属支架（SEMS）的临床应用现状［J］. 国外医学:临床放射学分册, 1996, 19: 224226.
［2］ 程英升, 杨仁杰, 尚克中, 等. 暂时性内支架治疗食管良性狭窄疗效分析［J］. 介入放射学杂志, 1999, 8(1): 3133.
［3］ 曹德华, 黄容宏, 耿兴祥, 等. 国产有膜网状支架治疗食管癌性狭窄初步研究［J］. 介入放射学杂志, 2001, 10（1）: 3739.
［4］梁秀芬, 任炜, 余国政, 等. 食管支架选择应用的临床探讨［J］. 介入放射学杂志, 2001, 10(6): 349350.
［5］程英升, 茅爱斌, 杨仁杰, 等. 胃肠道狭窄或梗阻内支架置入术后常见并发症及处理［J］. 介入放射学杂志, 1998, 7(1): 1721.
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