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| 内镜套扎术联合药物治疗食管静脉曲张出血疗效观察 |
| 日期：2008-06-11 来源：中国老年学杂志 点击：288 |
探讨内镜套扎术(FVL)加施他宁及心得安治疗食管静脉曲张破裂出血的近期及远期疗效 |
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肝硬化门脉高压食管静脉曲张破裂出血死亡率高，首次出血后积极快速止血及预防再出血十分重要。内镜套扎术(endoscepic variceal ligation，EVL)是目前临床常用急诊止血术，但由于结扎不彻底和易增加门脉压力，结果不够稳定持久，对此国内外报道多联用血管扩张剂或生长抑素(somatostatin)类似物。本文笔者也对我院2000年以来的60例食管静脉曲张破裂出血住院患者进行了临床疗效观察，比较EVL术和/或药物治疗几种治疗食管静脉曲张破裂出血方法的近期及远期疗效。
1.资料与方法
1.1 一般资料 60例患者均为肝硬化失代偿期，临床上有呕血，黑便病史，经生化检查及影象学检查(X线、B超、CT／MR)，确诊为肝硬化伴食管静脉曲张出血患者。男51例，女9例，年龄56～72岁，平均(613±40)岁。其中肝炎后肝硬化58例，乙肝合并肝吸虫病伴肝硬化1例，肝炎后肝硬化合并酒精性肝硬化1例，合并原发性肝癌4例，3例做过脾切除加断流术。肝功能ChildPugh改良法分级：A级28例，B级25例，C级7例。食管静脉曲张程度(按日本高血压病协会分型)轻度5例，中度31例，重度24例。
1.2 方法 所选病例按治疗方法分为3组，每组各20例。各组年龄、性别、肝功能分级及食管静脉曲张程度等方面具可比性。Ⅰ组予EVL+施他宁+心得安治疗，Ⅱ组予EVL+施他宁治疗，Ⅲ组子施他宁+心得安治疗。EVL术：Ⅰ、Ⅱ组患者在出现呕血或排黑便24 h内，在采取对症支持、抗酸、施他宁等治疗的同时行内镜套扎术。套扎所用仪器为FujinonEG450HR电子内镜和BostonMicrova sive7环或WilsonCook 6环套扎器。套扎前先行内镜检查，然后拔镜装上套扎器，再次入镜自食管齿状线上35～40 cm开始套扎，每根曲张静脉的相邻套扎点距离约2～3 cm，呈螺旋式套扎，直至所有曲张静脉套扎后未见活动性出血为止。施他宁用法：所有患者入院后均立即予思他宁以250 μg为首剂负荷量静脉推注，以250 μg／h滴速持续静脉滴注48 h以上。心得安用法：Ⅰ、Ⅲ组患者用施他宁维持24 h后加用心得安，心得安治疗的初始剂量10 mg bid，使心率降至55～60次／min，最大剂量用至60 mg，bid，长期服药，定期复诊。
1.3 观察项目及时间 急诊止血时间，止血有效率：治疗后24 h内活动性出血停止视为有效。(2)超过1 w的再出血发生率和再出血间隔时间。所有病例平均随访2年。
1.4 统计学处理 所有数据采用χ2检验。
2.结果
三组疗效比较结果见表1。由于止血24 h后患者开始口服心得安治疗，所以急诊止血有效率Ⅰ，Ⅱ组与Ⅲ组的比较实际为内镜套扎术加施他宁治疗与单纯施他宁治疗的比较，内镜套扎术加施他宁组较高，两者间比较有显著性差异(P＜0.05)。远期再出血率Ⅰ组最低，Ⅱ组比Ⅲ组低，三组间比较有显著性差异(P＜0.05)。再山血间隔时间Ⅰ组最长，Ⅱ组比Ⅲ组长，三组间比较有显著性差异(P＜0.05)。并发症：2例注射施他宁时出现低血压头晕，减慢速度处理后好转。7例套扎后出现胸骨后闷痛，予制酸治疗2～3d均可缓解。未发现食管穿孔或狭窄。部分病例口服心得安初期出现乏力，3～5d后逐渐消失。
表1 三组患者治疗结果比较（略）
3.讨论
肝硬化门脉高压食管静脉曲张破裂出血是因为曲张静脉内液体静力压增大及血流增多，使曲张静脉进一步扩张，管壁越来越薄而“爆裂”。死亡率高达30％～60％，无正规预防再出血治疗则再出血率高达6 0％～70％〔1〕。治疗的关键是控制急性出血及预防再出血。临床治疗手段包括药物，三腔二囊管压迫，外科分流术和内镜下治疗。生长抑素类似物施他宁能选择性减少门静脉及肝脏血流，从而降低侧支循环血流量。本文Ⅲ组使用施他宁急诊止血率为70％，与报道〔2，3〕相符，止血效果肯定，但施他宁只能暂时性降低门静脉和食管曲张静脉压力，不能使静脉曲张闭塞消失，一旦停药再出血发生率高。EVL是治疗静脉曲张破裂出血的较好方法，其操作简单，能直接使食管曲张静脉管腔闭塞消失，急诊止血时间短，急诊止血有效率达94.8％〔4〕。EVL术+施他宁能显著地缩短急诊止血时间，本文观察EVL术+施他宁止血有效率达95％，与单纯施他宁治疗比较有显著性差异(P＜0.05)。但与报道〔4〕单纯EVL术治疗结果相似。不过有作者〔5〕提出，对食管曲张静脉破裂活动性大出血者做EVL前应用施他宁能使视野清晰，提高手术成功率，减少并发症。故应提倡在术前用施他宁以增加手术成功率，降低手术危险性。
预防止血后食管静脉曲张再出血的关健是积极降低门静脉压力和血流量。心得安为非选择性β受体阻滞剂，通过阻滞β肾上腺受体减慢心率，降低心输出量及收缩内脏血管，内脏循环血容量相对减少，从而减少门静脉血流量，肝窦内压降低，降低门静脉压力；心得安还可抑制β2受体引起的内脏动脉血管收缩，血流量减少致门脉压下降。本文观察再出血率及再出血间隔时间三组间比较，I组疗效比Ⅱ组疗效果要好，说明心得安在减少门静脉血流量降低门静脉压力进而预防再出血是有效的，但也不能否定EVL术与施他宁的作用，尤其是EVL技术在清除具有高度出血危险的食管曲张静脉预防再出血方面具有非常重要的作用。Ⅰ组疗效比Ⅲ组好，进一步说明EVL消除曲张静脉方面作用理想，近、远期疗效好。Ⅱ组疗效比Ⅲ组好，再次说明在预防再出血方面EVL术作用有重要价值。但是由于本观察时间有限，最长为2年，对于2年后各组再出血率及再出血间隔时间有待进一步观察。
【参考文献】
1 曾民德食管静脉曲张出血的预测及其治疗对策〔J〕中华肝脏病杂，1998；2：656
2 胡品津生长抑素治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床研究〔J〕新医学，1995；26(12)：632
3 李 楠，顾凯华，池 春，等内镜套扎术联合奥曲肽、垂体后叶素急诊治疗食管静脉曲张破裂出血〔J〕中华消化内镜杂志,2002；19(3)：178
4 陈玉龙内镜下结扎疗法的临床评价〔J〕中华消化内镜杂志，1997；14(1)：40
5 李兆申施他治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效〔J〕第二军医大学学报，1997；18(4)：369
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