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| 腹腔镜胆囊切除术常见并发症及治疗对策 |
| 日期：2008-03-20 来源：中华现代外科学杂志 点击：410 |
探讨腹腔镜胆囊切除术并发症发生的原因、预防措施及处理方法，提高手术安全性 |
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自1987年Mouret首次行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）以来，由于LC手术创伤小、恢复快，得到众多外科医生和患者的认可。现LC已成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准［1］。同其他手术一样，LC因受二维图像、视野及牵引等限制，不但会发生开腹胆囊切除术的并发症，还会发生腹腔镜技术操作以及因设备问题而引起的并发症［2］，而且有时是很严重的，若诊治不及时，将会威胁患者的生命。我们共行LC手术387例，出现各种并发症12例。现结合笔者的实践，分析LC的并发症及其处理方法，探讨如何减少其并发症，提高手术安全性。
1.资料与方法
1.1 一般资料 本组387例，男174例，女213例，年龄26～81岁，平均（47.9±13.7）岁，其中胆囊息肉37例，胆囊结石342例，息肉伴结石8例。
1.2 方法 全组患者均由同一组医师完成，手术均在全麻下进行，仰卧位，头高脚低15°～20°，左侧抬高10°～15°，气腹压力14 mmHg。采用四孔法入腹，尽量采用顺行胆囊切除，即先处理胆囊三角，然后剥离胆囊床；如果胆囊三角解剖不清，则行逆行切除。
2.结果
387例LC手术，出现并发症12例（3.1%）。其中胆漏5例，出血2例，切口感染2例，胆总管残留结石2例，膈肌损伤1例，均治愈出院。5例胆漏中，4例术后第2天出现右上腹疼痛，腹胀伴腹膜刺激征，B超检查见腹腔内大量积液，穿刺为胆汁性腹水，探查发现胆囊床内有胆汁漏出，未发现胆囊管钛夹松动，予以胆囊床烧灼、喷涂生物蛋白胶并负压球引流，术后恢复良好，未出现高热、黄疸。1例术中置乳胶引流管，术后见少量胆汁流出，胆漏在短期内停止，术后引流1周，此估计为胆囊床迷走胆管漏。2例出血患者术后引流液颜色鲜红，24 h总量200～300 ml，考虑腹腔内出血，予立止血、止血环酸、维生素K1等药物治疗3～5天后量逐渐减少，未剖腹手术，8天后痊愈出院。2例切口感染中，1例术后第5天出现剑突下切口红肿伴少量脓性分泌物，可能为胆囊取出时胆汁污染切口，污染物未彻底清除所致，经换药9天后出院。另1例术后8天出现脐部切口脓性物，细菌培养为金葡菌感染，考虑可能为细菌感染所致，经换药治疗15天后痊愈。2例胆总管残留结石患者术前检查胆囊结石，胆总管内径分别为8 mm及9 mm，无黄疸，未见胆总管结石，LC术后仍感右上腹疼痛，剖腹切开胆总管取出泥沙样结石。1例膈肌损伤患者，在分离胆囊床过程中，发现气腹压力明显下降，横膈下有气泡冒出，考虑横膈损伤，即刻腹腔镜下破裂横膈“8”字缝合修补术，并摄X线胸片提示未见气胸，术后加强抗炎治疗2周出院。
3.讨论
总体而言，LC同OC的并发症率和死亡率相近。据报道LC并发症发生率为0.6%～11.4%［3，4］。本组387例LC中，12例出现并发症，其中5例出现需开腹再处理的严重并发症，与国内外其他文献报道基本一致。
3.1 LC手术并发症临床分析 见表1。
表1 387例腹腔镜手术与12例并发症 （略）
3.2 胆漏 LC胆汁漏发生率较开腹胆囊切除术高。主要原因：25%～30%的人有迷走胆管存在，术中夹闭不全或未能夹闭，或电凝不彻底引起胆漏；LC术中因电凝、电灼等损伤迷走胆管、胆囊床毛细血管、术中提起胆囊颈体部向前、外、上牵拉时，过于强求张力，造成对肝右胆管牵拉，使之向前方呈弧形或角形凸起，电凝或电切胆囊时造成损伤，术中又未及时发现并处理。因此，为了减少LC手术胆漏的形成，术中必须要求操作者具有丰富的LC手术经验，熟悉局部解剖结构，动作要求精确，能及时发现异常，放置引流管、喷涂生物蛋白胶及采取措施。操作Calot三角离肝总管太靠近，钩拉电切组织时易伤及毛细胆管，局部出血时，盲目用操作钳夹闭出血及电凝操作亦易损伤毛细胆管，待事后再出现胆汁漏。防治漏胆汁的具体措施［5］：（1）操作者必须有扎实的外科基本功，并充分认识LC的操作性能。（2）术中能及时发现损伤性胆漏并及时处理，如当迷走胆管及胆囊床毛细胆管损伤，应放置腹腔引流。术后必须保持引流管通畅，并根据引流液的量、腹部体征及B超等辅助检查综合判断，若引流量较少，呈淡黄色可早期拔除引流管。如术后胆汁引流量较多，有腹膜炎体征时应及时手术。因而，LC术预防性放置引流管是非常必要的［6］，可作为术后早期发现胆漏的“消息树”，避免胆汁性腹膜炎的发生，否则，会给患者造成不良后果。本组1例因术中放置腹腔引流避免了再次手术而自愈。（3）未放置腹腔引流管，早期可能出现腹痛、腹胀、发热、黄疸及胆汁性腹膜炎体征，故术后应早期监测其生命体征及腹部体征，行B超、腹穿等检查，一旦诊断明确，根据情况应毫不犹豫置管引流或剖腹手术。（4）预防残端漏的关键是钛夹钳闭胆囊管必须完全、牢固，断离胆囊管勿用电切，钳闭胆囊管切断后勿反复牵拉局部组织以防钛夹松动。
3.3 LC任何时候都应该保持警惕，仔细操作，避免发生出血 术中常见出血部位如下［4］：（1）胆囊动脉出血；（2）Calot三角出血；（3）胆囊床出血；（4）胆囊床边缘出血；（5）胆囊周围粘连组织出血。出血的原因多由于胆囊三角区炎症粘连，胆囊血管变异或胆囊床异常交通血管意外损伤。因此，解剖Calot三角和分离胆囊床时，遇有疑为胆囊血管条索组织，应先用钛夹闭合，再用电刀离断，对小血管可直接电凝止血。如遇不满意时，可恰当电凝、喷涂生物蛋白胶，并于肝下间隙放置引流管引流，仔细操作，及时采取上述相应处理措施，均可得到较好的效果。
3.4 切口感染 造成切口感染的原因有多方面：（1）因为切口被压榨坏死，由于术中有时片面追求切口的大小，当结石过大又不易弄碎时，强行拖出胆囊导致伤口组织被压榨坏死，细菌可能通过胆囊壁进入伤口，从而导致伤口感染［7］。（2）由于脐部组织疏松，血运差，一旦脐部组织被细菌污染，巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等较难达到此处，抗生素也难以在此达到合适的药物浓度，容易造成脐部伤口感染。因此笔者认为，首先，应该严格执行无菌操作原则，包括洗手、手术部位的消毒、铺巾、器械的消毒，其次，尽量将胆囊及结石逐一装入内袋从脐下切口取出。取出胆囊前先完全吸尽胆囊内胆汁，尤其是脓性胆汁，术毕反复冲洗并络合碘液清洗取出胆囊的切口。另外，不片面追求小切口，如果胆囊内结石大，应先夹碎结石，扩大切口，完整取出胆囊，防止切口组织被压榨坏死。
3.5 胆总管残留结石 胆道残石常为术前对胆道情况的了解不够，而术中又未能施行胆道造影检查所致，遗漏对胆道结石的诊断；术中探查欠详细，未发现胆总管或肝总管结石，目前多采用术后开腹或ERCP乳头切开取石，在有条件的医疗单位，尽可能选用ERCP切开取石，引起创伤小，属微创手术，但也存在潜在的并发症［8］。本组2例术前曾多次B超检查均未能发现胆总管结石，LC术后才出现胆道结石症状。所以应详细询问病史，特别是对术前发现转氨酶升高，并有可疑的黄疸指标升高者，亦须做ERCP或MRCP进一步检查，以排除胆道结石的可能。
3.6 膈肌损伤 LC术膈肌损伤是比较少见的严重并发症，我院开展至今，仅发生1例。术中伤及膈肌，虽然只有5 mm大小，但由于人工气腹，腹内压在14 mmHg，而胸腔内负压，即可出现气道变化，并可出现气胸、纵隔移位、肺炎、肺不张等严重并发症，若未及时发现并做出相应处理，可危及患者生命。因此在腹腔镜胆囊切除术中，密切注意腹腔压力变化，及时发现横膈破裂并正确、无误修补。本组1例患者因术中及时发现并牢固修补，术中摄片未发现气胸，术后严格按照对细菌敏感的抗生素进行早期足量治疗，持续用药至体温及血液白细胞计数正常2～4天后停药，才避免严重并发症的发生。
笔者认为，随着LC技术的发展，适应证将会不断拓展，但其并发症仍不可避免。我们必须意识到发生严重并发症的危险性，术前充分评估，术中耐心细致的操作，始终保证器械在视野内移动，在最佳视野下操作，以免损伤脏器［9］，必要时不回避放置腹腔内引流，术后及时预见、认真仔细监护，发生并发症后及时处理，均可减少严重并发症及其严重后果。
［参考文献］
1 朱江帆.普通外科内镜手术学.济南：山东科学技术出版社，2001，234-235.
2 陈训如.我国开展腹腔镜胆囊切除术的现状与展望.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：193.
3 Deziel DJ,Willikan KW,Eonomou SG,et al.Complications after laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1993,165:533.
4 郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症的分析及预防.肝胆外科杂志，2001，13（1）：3.
5 保红平，方登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理.肝胆外科杂志，2001，12（6）：432-433.
6 张震波.腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的临床价值.中华实用外科杂志，2001，21（2）：112.
7 陶涛，刘庆，冯茂林，等.急性胆囊炎腹腔镜治疗435例临床分析.中国内镜杂志，2002，8（12）：31-33.
8 Tranter SE,Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct.Br J Surg,2002,89(12):1495-1504.
9 刘国礼.现代微创外科学.北京：科学出版社，2003，123-125.
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