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| 腹腔镜下脾肾联合切除1例 |
| 日期：2008-02-02 来源：新疆医科大学学报 点击：241 |
血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病 |
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1.临床资料
患者,女性，69岁，汉族。患者诊断为特发性血小板减少性紫癜4年余，8年前曾行腹腔镜下胆囊切除术，2年前曾因血小板减少发生颅内出血经非手术治疗痊愈。患者于入院1年前开始服用肾上腺皮质激素至今，但病情仍无改善，入院检查血小板2×109/L~18×109/L。此次入院准备行脾脏切除术。因感右侧肾区不适，故行B超、CT及静脉肾盂造影检查，检查发现右肾盂内有一2.5 cm×2.5 cm大小占位，诊断为肾盂内肿瘤，决定行腹腔镜下右肾及脾脏切除术。手术采用全麻，先仰卧位行右肾切除，脐下穿刺建立气腹,置入10 mm套管后插入30度腹腔镜，然后患者左侧卧位，于锁骨中线肋弓下及脐水平分别放置12 mm 和10 mm套管，腋前线肋弓下置5 mm套管。切断肝结肠韧带及右侧结肠外后腹膜，使右半结肠翻向下。打开肾前筋膜，游离肾脏，采用强生内镜下切割闭合器离断肾动静脉,游离输尿管至膀胱入口处切断,将肾脏和全部输尿管切除。然后于右侧卧位行脾切除术，采用三孔法，脐左侧旁3～4 cm处穿刺置入10 mm套管并置入腹腔镜，左锁骨中线和腋前线肋弓下2 cm分别置入10 mm和12 mm套管，用电钩紧贴脾脏切断脾结肠韧带，向上用电钩离断脾肾韧带及脾膈韧带，将脾脏挑起，边切断边上钛夹，离断脾胃韧带,完全暴露出脾蒂，用强生内镜下切割闭合器离断脾动静脉。检查肾和脾脏切除处无出血，将标本置入标本袋，扩大腋前线穿刺孔至4 cm，取出标本。术中输血浆400 ml、血小板10 U。病人术后恢复良好，术后第2天开始下床行走及进食。未发生腹腔出血、感染等并发症。术后第2天血小板计数升至54×109/L,术后第4天升至96×109/L,术后第7天升至107×109/L。术后病理示肾乳头状腺瘤，慢性淤血性脾肿大。
2.讨论
血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病。脾切除治疗的适应证为:（1）严重出血不能控制，危及生命甚至发生颅内出血可能者;（2）经肾上腺皮质激素治疗6个月以上无效或仍反复发作;（3）大剂量激素治疗有效但停药和减量仍复发者或激素应用禁忌者。Kumar等［1］报道脾切除术后1个月有效率达88％，1年总有效率达74％。该病人患右肾肿瘤，又需切除脾脏，如同时行开放手术切除右肾和脾脏，则需分别在右侧腰部和左侧上腹部作10 cm左右切口，创伤大，恢复慢，同时影响美观，而腹腔镜下联合手术则克服了以上缺点。腹腔镜下脾和肾脏切除为腹腔镜下高难度手术之一，需要手术医师具备熟练的腹腔镜手术技术，术中动作尽可能轻柔，忌粗暴解剖分离，以免损伤肾和脾动静脉，造成大出血，甚至出现失血性休克危机生命而来不及中转开腹的情况。在使用内镜下切割缝合器时，必须注意完全解剖出肾和脾蒂，切割缝合器的尖端应超过肾和脾蒂，以免切割离断肾和脾蒂时造成切割不全而导致大出血。目前腹腔镜下联合手术开展较为普遍，但联合脾肾等大脏器手术仍较少见，该例手术的成功充分体现了微创外科的优势。
参考文献：
［1］Kumar S, Diehn FE, Gertz MA, et al. Hematological longterm results and treatment of postsplenectomy relapses［J］. Ann Hematol,2002,81(6):312319.
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