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| 腹腔镜胆囊切除术术前彩色超声定位肝中静脉的临床意义 |
| 日期：2007-12-29 来源：腹腔镜外科杂志 点击：317 |
探讨腹腔镜胆囊切除术术前彩色多普勒超声波检查在避免术中损伤胆囊床肝中静脉致大出血的临床意义 |
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近期的文献报道表明［12］,在解剖学上肝中静脉属枝紧贴胆囊床周围，在肝中静脉属枝较大或与胆囊床有粘连时就可能发生大出血;有时甚至可发生在胆囊将被切除时。出血可导致低血压、休克并可使CO2经较大的静脉破口进入血管系统造成死亡等严重并发症［3］。术前如何正确判断肝中静脉属枝与胆囊床的关系，以及腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）术中采取哪些办法避免损伤肝中静脉属枝，从而避免大出血等严重并发症？我们术前进行彩色多普勒超声波检查，明确肝中静脉属枝与胆囊床的关系；术中采用紧靠胆囊壁的浆肌层或采用胆囊粘膜切除［4］甚至直接开腹等方法。具体情况报道如下。
1.资料与方法
1.1 既往资料 2002年12月，我科有1例LC患者发生胆囊床静脉大出血。术中诊断为肝静脉较大属枝的损伤。该患者为男性，44岁，术前诊断为胆囊息肉，无凝血机制障碍,由具有丰富外科临床经验、技术熟练的高年资外科医师进行手术操作，常规使用CO2气腹与三孔腹腔镜技术。术后对这例患者进行了彩色多普勒超声检查,发现术中所损伤的肝中静脉属枝紧贴胆囊床附近。
1.2 临床资料 为了在术前确定患者是否存有较高的肝中静脉损伤的危险因素,我们对2003年1月～2005年1月接受LC术的1 100例患者（男506例,女594例,22～74岁,平均49.6岁，胆囊息肉209 例，胆囊结石 320 例，胆囊炎105 例，结石性胆囊炎466 例，其中慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石 54 例），术前均做了彩色多普勒超声检查，对肝中静脉与胆囊床的解剖关系进行研究分析。将肝中静脉属枝紧靠胆囊床的位置定为C点;并测量了C点肝中静脉的直径,及C点与胆囊床之间的距离(图1)。对肝中静脉有较大属枝与胆囊床相贴的病例，紧靠胆囊壁的浆肌层进行剥离，或采用胆囊粘膜切除［4］，或直接开腹手术切除。
2.结果
2.1 回顾性研究的典型病例 我们手术后回顾性分析了该例胆囊床大出血的患者。术后病理为胆固醇性息肉、胆囊为慢性炎性改变。术中大出血发生在胆囊将被切除时,其静脉破口约4.0mm。失血量为550ml，出血为间歇性。术中明确为胆囊床静脉大出血，即中转开腹缝扎止血。术后进行彩色多普勒超声检查,发现所损伤的肝中静脉属枝紧贴胆囊床附近。
2.2 本组结果 彩色多普勒超声检查显示出大多数的肝中静脉属枝与胆囊床是分隔开的(图1)。肝中静脉属枝在C点与胆囊床的平均距离为（5.3±4.1）mm,肝中静脉属枝在C点的直径为（2.2±1.2）mm。将距胆囊床＜1.0mm称为相贴(图2)，将直径在3.0～3.8mm，称为较大属枝。结果,共有126例肝中静脉较大属枝直接和胆囊床相贴,其中有10例肝中静脉属枝完全粘附于胆囊床上(图3)。在这126例中,非萎缩性胆囊炎胆囊结石为102例，采用紧靠胆囊壁的浆肌层直接进行剥离；而对24例慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石，采用胆囊粘膜切除8例，或者直接开腹手术切除16例，未出现因损伤胆囊床肝中静脉而大出血的情况。
图1 肝中静脉与胆囊床的关系，肝中静脉属枝紧靠近胆囊床的位置定为C点蓝色为肝中静脉及属枝（以下同），大多数人的肝中静脉属枝与胆囊床是分隔开的（略）
图2 肝中静脉的较大属枝与胆囊床相贴（略）
图3 肝中静脉的较大属枝完全黏附于胆囊床上（略）
3.讨论
3.1 胆囊床大出血的严重后果 尽管胆囊床出血通常用电刀或超声刀止血很容易控制;但有时需中转开腹，如果处理不及时，有可能导致死亡等严重后果。Deziel等［5］ 报道77 604例LC中有88例因术中出血而中转开腹;其中胆囊床出血75例，在33例死亡病例中有2例是由于胆囊床出血。目前有关胆囊床出血原因的报道还很少。Nenner等［6］ 报道了肝静脉损伤是中转开腹的原因之一。Reddick等［3］ 特别注意到胆囊床附近存有较大的静脉窦;并进一步强调静脉窦损伤可使CO2进入静脉系统,而引起比大出血更为严重的并发症。
3.2 LC术前超声定位的必要性 本组接受LC的1 100例患者术前彩色多普勒超声检查结果表明,有126例肝中静脉较大属枝直接和胆囊床相贴,其中有10例肝中静脉属枝完全粘附于胆囊床上，在行LC时，胆囊床出血的危险性很大。如果其胆囊有严重的炎性浸润或胆囊切除有困难时,就有大出血的可能。损伤的静脉只能够通过胆囊压迫胆囊床而封闭。通过压迫可阻止受损静脉处血液流出,并防止CO2进入血液。在止血的同时需麻醉师手动控制呼吸来防止大量出血和空气栓塞。应避免盲目地用钛夹止血或缝扎止血,否则,可将引起进一步静脉的损伤,甚至胆道损伤。我们认为肝中静脉较大属枝粘附于胆囊床的患者,在行LC时并发胆囊床大出血的几率较高。由于这一原因,我们提出凡是行LC的患者术前均应行彩色多普勒超声检查，以了解肝中静脉与胆囊床的关系,做到对胆囊病变情况有更加全面的了解,从而降低中转开腹手术率。
3.3 我们认为肝中静脉的较大属枝与胆囊床相贴并不是手术禁忌证。由于胆囊的炎症程度将加重手术的难度和损伤肝中静脉属枝的几率，所以对于不同炎症程度的胆囊，我们采取不同的方法，来避免肝中静脉属枝的损伤。非萎缩性胆囊炎胆囊结石，采用紧靠胆囊壁的浆肌层直接进行剥离；而慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石，采用胆囊粘膜切除或直接开腹手术切除。此外,如果应用电刀电凝止血，应使用低功率电凝，以便减少热损伤。
虽然,我们术前常规进行彩色多普勒超声检查，了解肝中静脉与胆囊床的关系,减少了LC时并发胆囊床大出血的几率。但我们不能因此就盲目行LC，更不能存有实在不行再开腹的想法。如果慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石同时合并有胆囊颈部结石嵌顿等复杂情况，则会大大增加胆道副损伤的可能性。所以，对于肝中静脉有较大属枝与胆囊床相贴的慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石，我们采用胆囊粘膜切除8例，直接开腹手术切除16例，直接开腹占67%，从而最大限度地避免大出血等各种严重并发症的发生。
参考文献：
［1］ Cosgrove DO,Arger PH,Coleman BG.Ultrasonic anatomy of hepatic veins［J］.J Clin Ultrasound,1987,15:231235.
［2］ Gupta SC,Gupta CD,Gupta SB.Hepatovenous segments in the human liver［J］.J Anat,1981,133（pt1）:16.
［3］ Reddick EJ,Saye WB,Corbitt JD.Atlas of laparoscopic surgery［M］.New York:Raven Press,1993：121122.
［4］ 吴钢，姚琪远，张妞.慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石的腹腔镜治疗［J］.复旦学报(医学版)，2004,31(2):189191.
［5］ Deziel DL,Mollikan KW,Economou SG,et al.Complications of laparoscopic cholecystectomy:a national survey of 4 292 hospitals and an analysis of 604 cases［J］.Am J Surg,1993,165:914.
［6］ Nenner RP,Imperato PJ,Alcorn CM.Complications of laparoscopic cholecystectomy in a geriatric population group［J］.NY State J Med,1992,12:518520.
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