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| 急诊腹腔镜治疗老年人重症胆管炎38例临床分析 |
| 日期：2007-11-01 来源：腹腔镜外科杂志 点击：409 |
探讨老年急性重症胆管炎急诊腹腔镜治疗的可行性 |
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急性重症胆管炎（acute severe cholangitis,ASCT）是胆道感染中最严重的类型，发病急骤，变化快，治疗不及时常出现中毒性休克甚至死亡。老年ASCT的临床表现与病情改变不一致，并发症多，病死率高。我科收治高龄ASCT患者38例，围手术期死亡2例，死亡率5.26％。本文结合有关临床资料对老年ASCT的急诊微创腹腔镜手术治疗效果和死亡原因进行探讨。
1.资料与方法
1.1 临床资料 本组38例（均符合ASCT的诊断标准［1］）中男27例，女11例；60～82岁，平均67.2岁。术前右上腹痛、畏寒发热和黄疸Charcot三联征28例，伴有低血压、神志改变12例，血WBC≥20×109/L 30例，脉率＞120次/min 22例，体温＞39℃ 22例、＜36℃ 3例，合并胆源性胰腺炎16例。所有病例均经B超和（或）CT检查，提示胆总管及肝内胆管结石和（或）胆管扩张，胆总管直径＞2.0cm者34例，胆总管直径1.2～2.0cm者4例。5例有胆囊切除史，9例有胆道切开探查史。肝外梗阻22例，肝内梗阻6例，混合性梗阻10例，合并糖尿病8例，高血压10例，冠心病6例，慢性肺气肿9例，肝硬变5例。
1.2 治疗方法与急诊手术指征 本组全部行腹腔镜手术胆道减压、引流。所有病例入院后即予积极有效的抗休克治疗，并于24h内行急诊腹腔镜治疗。先游离肝十二指肠韧带确认胆总管后，行胆总管切开，用术中胆道镜观察胆道结石情况，疏通结石后切除胆囊或放T管引流。
1.3 手术方式及术中所见 胆囊切除+胆总管切开取石，T管引流术19例；胆总管切开取石T管引流术19例。术中所见：胆总管直径＞2.0cm者34例，1.2～2.0cm者4例。胆囊结石合并胆总管结石20例，胆囊结石合并肝内胆管结石12例，胆囊坏疽并淋巴结肿大压迫胆管3例，胆囊壶腹结石嵌顿压迫胆管3例，切开胆总管时高压脓性胆汁喷出者22例。
2.结果
38例均获成功。内镜及腹腔镜治疗无严重并发症，围手术期死亡2例，死亡率5.26％。手术时间为60～189min，平均98.5min，住院时间4～12d，平均8.3d，术中出血50～400ml，平均95.8ml。36例随访12～26个月，平均20个月，术后临床治愈32例。胆道出血2例，胆漏1例，胆道残余结石18例，分别经术后1～3次胆道镜取石将结石取净。2例围手术期死亡原因为多器官功能衰竭。
3.讨论
重症胆管炎是外科最常见的危重症之一，在胆道梗阻、感染及胆道高压的基础上，肝网状内皮系统功能破坏，致大量细菌及内毒素从肝窦入血，引起机体的炎症反应，释放多种炎症介质，造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭，有较高的死亡率［2］。有胆总管梗阻的ASCT多有Charcot三联征或Reynolds五联征，结合体征和影像学检查多不难诊断。但老年患者往往没有典型的三联征。特别是肝内胆管梗阻的ASCT腹痛较轻，梗阻部位越高越不明显，有时甚至无腹痛。一侧肝内胆管梗阻，健侧胆管可代偿性排胆而不出现黄疸，腹部多无明显压痛及腹膜刺激征，容易误诊或对其的严重性认识不足，未采取积极有效的措施而延误治疗时机。胆管内压力增高在ASCT的发展中起着极其重要的作用，实验证明当胆管内压达到217.5mm Hg时，细菌及其毒素即可返流入血而出现临床感染症状。我们在急性重症胆管炎的手术中也发现胆道减压后患者的血压很快回升，所以对急性重症胆管炎胆道减压是一种非常重要的治疗措施。
3.1 老年ASCT手术时机 ASCT病情发展凶猛，病死率高达33.6％［3］，尽早的胆道减压引流是降低病死率的关键。本组大多在手术切开胆总管时就有高压脓性胆汁喷出，胆道减压后，血液循环即趋稳定。本组病死率5.26％，在中毒性休克6h内行手术者全部存活，超过24h 2例，均于手术后1～3d内死于中毒性休克。因此我们针对患者的不同病程选择手术时机：（1）对于已确诊的ASCT患者，术前动态观察时间应＜24h，应在出现休克和（或）精神症状之前采用手术治疗，越早手术，效果越好；本组未出现休克的患者及时手术，全部治愈；我们认为具备以下两项者：体温＞39℃，少数危重者体温可低于正常；脉博＞120次/min；WBC＞20×109/L；持续腹痛，保守治疗12h病情无明显好转，就要考虑是急性重症胆管炎先兆，争取及早手术，解除胆管梗阻，以免延误治疗时机；（2）已出现休克的患者不应急于手术，先给予积极抗休克治疗，保护脏器功能、抗感染治疗，病情一旦稳定或好转，是施行胆道减压引流手术的适宜时机，但有时为避免延误抢救的良好时机，也应在抗休克、抗感染的同时急诊手术；（3）对于有多次胆道手术史及合并有心、肺、肾等重要器官病变的老年患者，不应因其病情复杂，过分强调术前准备，而延误手术时机。手术方式力求简单、安全有效。病程短、生命体征平稳者，我们主张在去除胆总管结石的同时，尽可能在术中胆道镜的配合下取尽肝内胆管结石，以免再次手术。
3.2 术中胆道镜的应用 对肝胆管结石的外科治疗，应尽可能做到去除病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅胆流和防止胆道感染的原则［3］。胆总管切开只能解除胆管远端梗阻，并不能满足高位胆管梗阻的治疗要求，要解除肝内胆管梗阻还应探查左右肝管，将结石取出。此时术中胆道镜就显得非常重要，一方面术中应用胆道镜直接观察胆道、不增加手术创伤、对胆道结石、感染、肿瘤等能及时判断，并作出相应的处理，从而降低胆道结石的残石率。ASCT病情危重，手术应力求简单、有效。
3.3 死亡原因分析
3.3.1 延误手术时机 患者对疾病认识不足就诊晚，长期胆道疾病对症状反应迟钝而延误治疗；部分患者有胆道手术病史，病情复杂，医师对再次手术有顾虑，错失手术时机；另一些患者经内科保守治疗病情好转后未及时手术，导致病情再次恶化，有胆总管梗阻的ASCT多有Charcot三联征或Reynolds五联征，结合体征和影像学检查多不难诊断。而肝内型ASCT虽有同样的危险性，但临床上往往没有典型的三联征。肝内胆管梗阻的ASCT腹痛较轻，梗阻部位越高越不明显。腹部多无明显压痛及腹膜刺激征，容易误诊或对其的严重性认识不足，未采取积极有效的措施而延误治疗时机。王建等［4］报道，肝内胆管结石胆管炎24例术前黄疸仅4例，均为轻中度。所以没有黄疸的肝内胆管结石患者同样要警惕ASCT的发生，密切注意患者神志、血压、体温等变化，以免延误诊断和治疗时机。
3.3.2 术前准备不足 本组1例患者死亡与选择手术时机有关。术前休克未纠正的情况下手术，术后死于多器官功能不全。
3.3.3 手术贪大求全 ASCT患者以解除梗阻、引流胆道为原则，过于复杂的手术往往适得其反。
3.3.4 高龄及合并症 老年患者重要脏器功能减退，免疫力下降，故并发症发生率及手术死亡率均高于其他年龄组。本组患者多合并糖尿病、高血压、慢性肺气肿等，在此基础上急诊手术创伤更易诱发消化道出血、肾衰、多器官衰竭等，均可导致围手术期死亡。能否及时发现及有效的处理直接关系到本病的预后。抗生素选择需注意ASCT胆道梗阻和肝功损害严重影响抗菌药物的胆道排泄和胆汁中的浓度，应选择有效、胆道浓度高的抗生素，并联合用药。要积极抗休克，维持水、电解质、酸碱平衡及内环境稳定，保护脏器功能。早期短时间大剂量使用皮质激素仍不失为ASCT的有效辅助治疗［5］。
参考文献：
［1］ 中华外科杂志编辑委员会.肝胆管结石专题讨论会纪要［C］.中华外科杂志，1983，21（6）：373
［2］ 吴丹，楼健颖，刘桂杰，等.急性坏疽性胆囊炎腹腔镜手术的初步经验［J］.中华急诊医学杂志，2004，13(9)：637638
［3］ 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗40年回顾［J］.肝胆胰脾外科杂志，1997，3（1）：25
［4］ 王建，纪震宇，夏学德，等.肝内胆管结石合并局灶性化脓性肝胆管炎24例的诊断与治疗体会［J］.中华普通外科杂志，2000，15（3）：168169
［5］ 梁力建，赖佳明.原发性硬化性胆管炎治疗中应用糖皮质激素的体会［J］.中国实用外科杂志，2001，21（6）：324325
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