| |
| 关节镜下手术治疗中晚期类风湿关节炎 |
| 日期：2007-03-05 来源：实用骨科杂志 点击：839 |
类风湿关节炎是以慢性进行性关节病变为主的自身免疫病，表现为对称性多关节炎，可以累及全身各关节，有很高的致残率。 |
|
类风湿关节炎是以慢性进行性关节病变为主的自身免疫病，表现为对称性多关节炎，可以累及全身各关节，有很高的致残率。膝关节是类风湿关节炎最容易侵犯的关节之一。关节镜手术是治疗膝关节类风湿关节炎，挽救膝关节功能的重要手段。但目前以治疗早期类风湿性关节炎为主［1，2］，对中晚期类风湿关节炎的临床疗效少见报道。我们自2003年5月至2004年8月对22 例中晚期类风湿关节炎患者进行关节镜手术，探讨关节镜手术对于改善中晚期类风湿关节炎患者膝关节功能的临床疗效，现总结如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 本组22 例类风湿关节炎患者共36侧膝关节，在复旦大学华山医院风湿科明确诊断并住院治疗。由于较严重的膝关节症状经风湿科推荐和病人自主选择，转至运动医学和关节镜外科进行了膝关节关节镜手术。其中男4 例，女18 例；年龄28～64 岁，平均45.2 岁。14 例为双膝，8 例为单膝。其中右膝19 例，左膝17 例。类风湿关节炎病程5～14年，平均8.6年。随访时间19～34个月，平均30个月。类风湿关节炎的诊断和分期由华山医院风湿科专科医师根据美国风湿病学院(ACR)标准确定。病人入选标准为：a)确诊为类风湿关节炎；b)有膝关节反复肿痛史；c)类风湿关节炎分期为第Ⅱ、Ⅲ期；d)膝关节局部无感染。
1.2 手术方法a)患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉。首先经膝前外侧入路，沿髌上囊、髌股关节、内侧沟、内侧间室、髁间窝、外侧间室、外侧沟、后内侧间室检查关节内各结构。b)在监视下建立膝关节前内侧入路。常规取滑膜送病理检查。探查半月板、交叉韧带、关节软骨面情况。交替应用刨削刀和射频清扫半月板上下间隙、髁间窝和内侧沟的滑膜，修整半月板、交叉韧带和关节软骨面损伤部分。c)将关节镜从前外侧置入后内侧间室，监视下建立后内侧入路。d)监视下建立后外侧入路，将关节镜从后内侧入路进入关节腔，将刨削刀和射频从后外侧入路进入后外侧间室，切除后隔的滑膜脂肪组织，清扫后外侧间室的滑膜。交换入路，清除后内侧间室滑膜。e)将关节镜从前外侧入路进入关节腔，监视下建立髌上外侧入路，交替应用刨削刀和射频，清扫髌上囊和外侧沟的滑膜。f)彻底冲洗关节腔，以射频止血。术后患者以弹力绷带加压包扎，膝关节冰袋外敷，留置负压引流管24 h。术后第1天拔管后开始活动膝关节，鼓励进行股四头肌功能锻炼，并允许下地行走。术后第2～3天出院。
1.3 随访指标 患者在治疗前和随访时检测以下指标：a)Lysholm评分，根据Lysholm问卷获得；b)健康相关问题(Health Assessment Questionnaire，HAQ)评分，根据包含8个日常生活问题的问卷获得；c)血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，以克氏法测定；d)C反应蛋白(creactive protein，CRP)，以免疫散射比浊法测定；e)改良sharp评分，在患者双侧手腕足关节X片上根据各关节骨侵蚀和关节狭窄程度作出评价。
1.4 统计学分析 以SPSS11.5对术前和术后的各项指标进行非参数统计Wilcoxon配对法。以P＜0.05为差异有显著性。
2.结果
本组20 例患者获随访，2 例失访。与术前比较，Lysholm评分、HAQ评分、ESR、CRP均有显著性差异，改良sharp评分未见显著性差异。手术前后各随访指标比较结果见表1。
表1 手术前后各随访指标比较 (略)
3.讨论
类风湿关节炎是常见的自身免疫性疾病，患病率为0.8％左右［3］，我国患病率约为0.47％左右［4］。类风湿关节炎通过侵犯膝关节滑膜累及关节，首先产生关节滑膜的慢性炎症，进而使滑膜血管增生，血管翳形成，血管翳及滑膜产生的炎性因子侵犯关节内各结构，导致软骨、软骨下骨、半月板、韧带等破坏，使关节畸形和强直，功能丧失［5］。类风湿关节炎可以导致关节早期快速的毁损。据统计，在发病4个月内，即可出现关节软骨的破坏，而75％的破坏性病变出现在发病以后的2年内［6，7］。切除膝关节滑膜可以阻断类风湿关节炎的发病进程及对膝关节的破坏。但滑膜切除手术创伤很大，而且很难切除膝关节后侧间室的滑膜。关节镜技术可以通过不同的入路微创切除全关节的滑膜，对于已有结构性破坏类风湿关节炎膝关节，还可以通过关节腔清理获得膝关节症状的改善［1］。RochBras等［8］对38 例患者41膝在放射性或化学性滑膜切除术失败后，行关节镜下滑膜切除术，随访8.9年，临床评价显示29 例(70.7％)良好，影像学显示仅16 膝(39.0％)有较明显的关节破坏(Larsen评分加重1级以上)。Klug S等［9］在一项多中心研究中对81 例93膝早期类风湿关节炎患者进行关节镜下滑膜切除术，随访33个月，结果显示Lysholm评分由术前43.2分提高至术后78.1分，Insall评分的膝关节部分由术前25.7分提高至术后71.2分，功能评分由术前25.2分提高至术后80.2分。尽管在影像学方面Larsen分级由1.57级加重至1.95级，但80.6％的患者没有滑膜炎表现。患者主观评价76.4％好或很好，只有7.5％不满意。有90.3％的患者愿意再次手术。其他的一些研究也显示，关节镜下膝关节滑膜切除术可有效缓解膝关节局部症状，改善膝关节功能［10，11］。然而，现有的研究多针对早、中期类风湿关节炎。
目前被广泛接受的观点也认为关节镜手术对于早、中期类风湿关节炎是有效的。但在临床中更多见的是中、晚期类风湿关节炎患者，往往由于惧怕手术或贫穷，延误了疾病治疗。当病情严重不得不来治疗时，往往X片出现关节间隙狭窄、关节周围骨质疏松和骨硬化，并可伴有关节轻度骨缺损。对于这部分患者，关节镜手术是否可以缓解症状尚不清楚。本研究对中、晚期的类风湿关节炎患者行膝关节镜手术，彻底清扫滑膜，清理关节腔。随访采用Lysholm评分体系测定膝关节症状有无改善。该系统是国际通用的膝关节功能评定方法，是以病人的主观满意度为主的评分体系，在膝关节外科和运动医学功能评定中十分常用。我们的随访显示，中、晚期类风湿关节炎患者在接受关节镜手术后，在随访的2～3年时间内，Lysholm评分与术前比较有显著性差异，说明关节镜手术可以缓解中、晚期类风湿关节炎患者的膝关节症状，改善膝关节功能。我们在随访中还发现，膝关节镜手术后患者的HAQ评分、ESR、CRP等指标均有较明显的改善。治疗前后的改良sharp评分未见显著性差异。HAQ是一种全身情况的问卷评分。可以简单而有效地反映类风湿关节炎患者的生活质量及评估预后［12］。本组病例在术后HAQ评分降低，说明患者生活质量有改善。除HAQ外，ESR、CRP和改良sharp评分均为评定类风湿关节炎活动程度的重要指标。ESR和CRP是反映炎症活动的可靠指标。其升降与类风湿的活动度相一致，也可作为判定疗效及诊断的指标。在本组病例中，ESR和CRP均有下降，说明经过关节镜手术后，类风湿关节炎炎症活动得到缓解。改良sharp评分未见显著性差异，说明在随访期内，患者骨质侵蚀和关节狭窄没有明显加重趋势。这些结果说明，膝关节关节镜手术不但可以控制局部症状，还可以改善全身病情，有助于改善患者的生活质量。关节镜手术的目的之一是切除所有的滑膜组织，这需要通过多入路联合操作［13］。后内、后外侧入路可以帮助彻底切除后侧间室的滑膜，有利于减少术后症状复发。滑膜切除时应按一定的顺序进行操作，以免遗漏。操作时应避免损伤关节内正常结构，在切除关节线半月板上下缘滑膜时，宜采用射频切除滑膜，避免刨削刀头或篮钳损伤半月板。手术完成前应采用射频止血，并在关节腔内置管引流，以减少术后血肿形成，有利于早期活动。关节镜手术的另一目的是要彻底清理关节腔。中晚期类风湿关节炎患者的膝关节往往已有比较严重的关节损毁。半月板撕裂、关节软骨剥脱等结构性损伤对关节不仅可以产生机械性刺激，还可通过损毁的组织产生继发的化学性刺激。彻底清理关节腔可以同时减轻两个方面的刺激因素，改善膝关节功能。我们在研究中发现，中、晚期类风湿关节炎患者X片上的关节间隙狭窄并非关节镜手术的禁忌证。在术中，关节镜可以很好地观察到关节腔各个间室并进行操作。我们认为，中晚期类风湿关节炎患者的膝关节反复肿胀，肌肉萎缩，导致膝关节松弛。因此，即使X片上关节间隙狭窄，但在术中加压灌注下，关节腔仍然可以扩张至满足手术要求的程度。但对于存在骨性强直、关节周围骨质明显缺损及下肢力线明显异常的病例，我们认为，这部分病例仍以采用关节置换治疗为宜。本组病例随访时间仅为平均30个月。我们将继续进行临床长时间随访，明确关节镜手术治疗中晚期类风湿关节炎的长期疗效。
4.结论
我们的随访结果显示，对于中晚期类风湿关节炎，关节镜手术可以改善膝关节局部的功能，并部分改善全身症状，短期疗效良好。
参考文献：
［1］Kuzmanova SI.Arthroscopic treatment of rheumatoid synovitis［J］.Folia Med (Plovdiv)，2003，45：4854.〖1〗
［2］Dirienzo G，Osti L，Merlo F.Our experience in the treatment of rheumatoid knee by arthroscopic synovectomy［J］.Chir Organi Mov，1997，82：275278.〖1〗
［3］Gabriel SE.The epidemiology of rheumatoid arthritis［J］.Rheum Dis Clin North Am，2001，27：269281.〖1〗
［4］戴生明，韩星海.上海市杨浦区常见风湿性疾病的流行病学调查［J］.现代康复，2001，5：4243.〖1〗
［5］中华医学会风湿病学分会.类风湿性关节炎诊治指南(草案)［J］.中华风湿病学杂志，2003，7：250－255.〖1〗
［6］Fuchs HA，Kaye JJ，Callahan LF，et al.Evidence of significant radiographic damage in rheumatoid arthritis within the first 2 years of disease［J］.J Rheumatol，1989，16：585591.〖1〗
［7］Van der Heijde DM.Joint erosiond and patients with early rheumatoid arthritis［J］.Br J Rheumatol，1995，34：7478.〖1〗
［8］RochBras F，Daures JP，Legouffe MC，et al.Treatment of chronic knee synovitis with arthroscopic synovectomy：longterm results［J］.J Rheumatol，2002，29：11711175.〖1〗
［9］Klug S，Wittmann G，Weseloh G.Arthroscopic synovectomy of the knee joint in early cases of rheumatoid arthritis：followup results of a multicenter study［J］.Arthroscopy，2000，16：262267.〖1〗
［10］张峻，侯筱魁，王友，等.关节镜下滑膜切除术在治疗类风湿性关节炎中价值的探讨［J］.上海医学，2004，27：9497.〖1〗
［11］陈崇民，焦军.关节镜治疗类风湿性关节炎的临床研究［J］.中国内镜杂志，2002，8：7375.〖1〗
［12］Wolfe F，Michaud K，Gefeller O，et al.Predicting mortality in patients with rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，2003，48：15301542.〖1〗
［13］Kim SJ，Jung KA，Kwun JD，et al.Arthroscopic synovectomy of the knee joint in rheumatoid arthritis：surgical steps for complete synovectomy［J］.Arthroscopy，2006，22：461.
|
|
|
|
|
